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LETTERA APERTA

Alla SIP – Società Italiana di Psichiatria

Alla FNOMCEO
A tutti i Presidenti degli Ordini dei Medici
A tutti i Colleghi

Agli Organi di Stampa

La crisi dei servizi di assistenza psichiatrica

e la formazione psicopatologica del medico

Da più parti, ormai da lungo tempo, vengono denunciate le sostanziali carenze dei servizi di assistenza psichiatrica (SPDC, Comunità Terapeutiche, Servizi di Igiene Mentale, SERT, ecc.) che, secondo quanto asserito, in un recente convegno, dal presidente SIP (Società Italiana di Psichiatria) Luigi Ferrannini, sarebbero da imputarsi alla "mancanza di un vero piano d’azione per individuare i bisogni emergenti (dalla depressione ai disturbi somatici o degli anziani) e arrivare a ridefinire i livelli essenziali di assistenza".

In un tale contesto, una particolare attenzione dovrebbe essere rivolta all’inquietante problema del "ritorno alla cronicità delle malattie, creduta ormai vinta dalla legge 180/78", con i conseguenti rischi di "un ritorno all’istituzionalizzazione dei pazienti a discapito dei servizi territoriali e quell’idea di malattia mentale legata al tema della sicurezza".

A tale riguardo, il presidente SIP ha espresso la convinzione che la soluzione di ogni problema risieda tutta nel "portare la spesa per i servizi territoriali di salute mentale dal 5% al 12% del fondo sanitario regionale, ma anche una formazione continua degli operatori sociali e sanitari".

Sembra che, peraltro, nel convegno in questione (che si è svolto a Roma, con il patrocinio della Fondazione Lugli), qualcuno abbia accennato alla "necessità di saper valutare la qualità della pratica clinica" ( Cfr. Dire-Notiziario Sanità, Roma, 2 luglio ).

In relazione ai temi citati dal presidente SIP e, in particolare, per quanto concerne il problema della cosiddetta "cronicizzazione" dei pazienti assistiti dalle Comunità Terapeutiche ( ma anche dagli altri servizi), non possiamo esimerci dall’osservare come la SIMPSI, ormai da diversi decenni, abbia a più riprese segnalato non solo la gravità del fenomeno, ma anche le cause dalle quali dipende: tali cause, in effetti, non si discostano, sostanzialmente, da quelle già esistenti ai tempi dei non mai abbastanza vituperati ospedali psichiatrici.

In realtà, è ben noto come in tali ospedali di malfamata memoria i criteri diagnostici impiegati per classificare e trattare i pazienti ivi ricoverati non rispondessero affatto a quelli della vera clinica psichiatrica ( che, già allora, aveva raggiunto, grazie soprattutto ai contributi di autori come K.Jaspers, K.Schneider ed altri, una rilevante maturità scientifica e professionale), bensì a quelli, di tipo comportamentistico-concentrazionario, applicabili ai detenuti in regime di custodia penitenziaria.

Accadeva così che, in ragione di tali brillanti criteri "nosografici", i pazienti si trovassero reclusi in reparti etichettati secondo categorie quali "agitati" e "tranquilli", "sudici" e "puliti", e simili.

Si può perciò facilmente comprendere come, classificando i pazienti in funzione del loro comportamento più o meno "disadattato" e "disturbante", in uno stesso reparto potessero venire a trovarsi sia pazienti psicotici autenticamente "cronici" ( in quanto affetti da cerebropatie di varia natura: alcolica, degenerativa, vascolare, traumatica, endocrina, dismetabolica, ecc.), sia pazienti affetti da alterazioni emotive di natura psicopatica, i cui disturbi non erano da riferirsi ad una psicosi ( cioè ad una vera malattia mentale, di origine cerebropatica), ma a problemi e conflitti della personalità.

Il fatto che anche le personalità psicopatiche venissero "diagnosticate" come psicosi croniche e, come tali, sottoposte agli stessi trattamenti delle psicosi genuine, provocava inevitabilmente gravi disordini nell’equilibrio mentale, già fragile, di queste personalità, che, assai spesso, avrebbero potuto ottenere sensibili vantaggi se precocemente trattate con adeguati interventi psicoterapeutici o anche solo psicopedagogici, e che invece venivano destinate a percorsi dolorosi di cronicizzazione e di progressivo deterioramento mentale.

E’ evidente che simili esiti catastrofici dell’assistenza psichiatrica avrebbero potuto essere scongiurati, qualora il medico, nel corso dei suoi studi universitari, fosse stato messo in grado di formulare una diagnosi psicopatologica differenziale tra psicosi e psicopatia.

Malgrado simili aberrazioni siano state imputate alla vecchia legge 1904/36, è evidente che il problema in questione non era affatto di ordine giuridico o amministrativo, bensì di ordine eminentemente clinico e, come tale, da addebitarsi ad una carente preparazione professionale del medico, che, nel corso dei suoi studi universitari, non riceveva alcuna reale formazione clinica e teorica nelle discipline psicopatologiche, psichiatriche, psicoterapeutiche e psicopedagogiche.

Resterebbe a questo punto da chiedersi se, a distanza di oltre 30 anni dalla promulgazione della legge 180, che ha portato alla chiusura delle vecchie istituzioni manicomiali, si sia verificato un effettivo cambiamento, ai nostri giorni, rispetto ai livelli, clinici e culturali, dell’ assistenza psichiatrica antecedente alla legge 180, dal momento che le critiche rivolte agli attuali servizi, anche da parte del presidente SIP, ne denunciano il totale fallimento.

In tali condizioni, pretendere di poter addebitare, ancora una volta, un simile fallimento, a presunte disfunzioni giuridiche o amministrative (adozione di provvedimenti legislativi aberranti o mancata applicazione di leggi virtuose, o insufficienza delle risorse destinate ai servizi, ecc.) appare francamente pretestuoso e privo di qualsiasi valida giustificazione, quando si consideri che, malgrado, ormai da tempo, sia stato istituito a livello accademico, un autonomo insegnamento della psichiatria, distinto da quello della neurologia, nulla di sostanziale risulta mutato per quanto concerne la formazione culturale e professionale del medico, generico e specialista, in relazione alle problematiche inerenti alla diagnostica psicopatologica differenziale.

Al riguardo, non possiamo fare a meno di rilevare come già nel lontano1985, al XXXVI Congresso SIP, la SIMPSI abbia presentato una comunicazione ( "Formazione Psicopatologica dello Psicoterapeuta e Riforma della Facoltà di Medicina"), con la quale si sottolineava la necessità di introdurre, nel quadro della riforma allora in atto della facoltà di Medicina, un programma didattico per una formazione organica del medico nelle discipline psicopatologiche, psichiatriche e psicoterapeutiche, con particolare riferimento a quei più maturi e moderni contributi della psichiatria classica che consentono di formulare, sul piano clinico, una specifica diagnosi psicopatologica differenziale tra psicosi e psicopatie.

Le proposte della SIMPSI sono state però osteggiate e ignorate dalla SIP e dalle gerarchie accademiche che la governano e dalle quali, per la formazione psicopatologica e psichiatrica del medico, è stato invece prescelto ( anche sotto gli auspici delle Aziende farmaceutiche) il cosiddetto Manuale Diagnostico e Statistico DSM, i cui criteri, meramente operazionistici e pragmatici, si conformano all’ ideologia comportamentistico-manicomiale della malattia mentale, concepita, essenzialmente, come un "disadattamento ambientale-sociale" e, pertanto, non entrano neppure in merito alle problematiche cliniche relative alla diagnostica psicopatologica differenziale.

La SIMPSI, che negli ultimi decenni ha deplorato questa opzione antimedica ed antiscientifica, da parte delle gerarchie accademiche, per la manualistica DSM e ICD, dimostrandone a più riprese, attraverso il proprio lavoro nella ricerca, nella teoria e nella clinica, l’infondatezza epistemologica, didattica e clinica , è pur sempre disponibile per un confronto costruttivo che restituisca al medico la coscienza critica delle proprie responsabilità professionali, contro ogni perdurante misconoscimento delle autentiche problematiche psicopatologiche, dal quale dipende la crisi attuale dell’assistenza psichiatrica.

G.Giacomo Giacomini

Presidente SIMPSI

 

 

 

 

RIFORMA PSICHIATRICA E LEGGE 180: 30 ANNI DOPO

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Esistono le malattie mentali?

 

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A tutti i Presidenti degli Ordini dei Medici

A tutti i Colleghi

Genova, 4 Settembre 2008
LETTERA APERTA

Esistono le malattie mentali?

La crisi della psichiatria e la formazione psicopatologica del medico

 

Per quanto possa sembrare paradossale, una delle principali ragioni per le quali la psichiatria si trova attualmente messa in crisi, sia come disciplina scientifico-didattica, sia come professione e sistema di assistenza, risiede nel fatto che ancor oggi non è stato trovato un accordo unanime, tra i ricercatori e i professionisti di questa disciplina, su che cosa propriamente debba intendersi con la definizione di “malattia mentale”.

Negli ultimi decenni, i dibattiti e le polemiche tra le opposte schiere degli psichiatri, tradizionalisti ed antitradizionalisti, si sono spinti tanto oltre, da indurre taluni di questi ultimi a rifiutare clamorosamente persino la legittimità della definizione di “malattia mentale”, anzi addirittura a negare la stessa esistenza reale di una tale “malattia”.

Su queste basi è nato, tra l’altro, anche il movimento della cosiddetta “antipsichiatria”, che è arrivato a misconoscere alla disciplina psichiatrica ogni autentico fondamento scientifico. Se tuttavia dovessimo risalire alle prime origini della psichiatria moderna, ci accorgeremmo che già allora esistevano non poche perplessità e controversie in merito al significato da attribuirsi alla definizione di “malattia mentale”, - sia come concetto scientifico, sia come stato di sofferenza psichica da sottoporsi a trattamento medico, - anche se soltanto durante lo scorso secolo XX abbiamo assistito al sorgere di un movimento di aperta rivolta contro il cosiddetto “falso mito” della malattia mentale, addebitato alla psichiatria tradizionale come strumento coercitivo ai danni dei ceti più deboli della società. In tal modo, nell’ultima fase della storia della psichiatria, abbiamo visto radicalizzarsi due posizioni estreme: da una parte, la tendenza ( oggi tipicamente rappresentata dai manuali operazionistici DSM e ICD ) a qualificare qualsiasi comportamento abnorme come un “sintomo”, anzi come una vera e propria “malattia mentale”; dall’altra, l’intenzione di negare la stessa realtà della “malattia mentale”, considerata come strumento puramente pragmatico di emarginazione sociale, destituito di qualsiasi valenza scientifica. E’ evidente che simili radicalismi esasperati non possono soddisfare le aspirazioni del pensiero scientifico, così come certamente non giovano alle esigenze di una seria assistenza terapeutica dei nostri pazienti. Inoltre, in tal modo, la stessa immagine della professione psichiatrica viene a trovarsi, oggi più che mai, pubblicamente esposta al rischio di una duplice dequalificazione, quasi si trattasse di una prassi nel contempo “pseudoscientifica” ed “antisociale ”. (Questa incresciosa situazione è facilmente verificabile anche su diversi siti Internet ). A questo punto, occorre peraltro sottolineare che una simile pubblica dequalificazione della psichiatria è tanto più ingiusta e deprecabile, in quanto l’autentico pensiero psichiatrico (oggi, nelle nostre Università, malauguratamente ostracizzato e soppiantato dalla manualistica operazionistica DSM e ICD ) ha ormai da lungo tempo elaborato gli strumenti metodologici e concettuali in grado di garantire alla nostra disciplina la propria autenticità scientifica e la propria dignità professionale. In effetti, è noto come la psicopatologia classica, grazie ai suoi più avanzati contributi ( peraltro risalenti ancora ai primi decenni del secolo scorso, grazie ad autori come K.Jaspers e K.Schneider ), ci consenta , ormai da molto tempo, di pervenire ad una precisa individuazione, sul piano clinico ed epistemologico, di quegli stati di sofferenza psichica che, derivando da una patologia neurobiologica ( tossica, infettiva, degenerativa, circolatoria, metabolica, neoplastica, ecc.), rientrano nella categoria nosografica delle “malattie mentali” (o psicosi). Da tali stati dovranno pertanto essere distinte, in sede di diagnostica psicopatologica differenziale, tutte quelle condizioni di alterazione psichica che, pur procurando, a chi ne è affetto ed a chi con lui convive, disagi talora non meno gravi delle psicosi, non sono tuttavia da addebitarsi a malattie neurobiologiche, ma a conflitti della personalità (personalità psicopatiche e loro sviluppi ). Questa fondamentale distinzione nosografica comporta dunque che, a seguito di un’adeguata diagnosi psicopatologica differenziale, soltanto alle psicosi ( cioè alle autentiche malattie mentali, a fondamento neurobiologico ) sarà applicabile il metodo della spiegazione naturalistica ( Erklaeren ), mentre per tutte le psicopatie ( personalità psicopatiche e loro sviluppi ) si renderà necessaria la metodologia della comprensione ( Verstehen ).

Purtroppo, l’attuale formazione psicopatologica del medico, generico e specialista psichiatra, essendo impostata, dalla psichiatria accademica delle nostre facoltà di medicina, secondo i canoni dei manuali operazionistici DSM e ICD, conduce ad una indiscriminata applicazione del metodo della spiegazione naturalistica anche alle psicopatie, precludendosi così la possibilità di un’autentica diagnosi psicopatologica differenziale e di una conseguente, indispensabile differenziazione dei programmi di trattamento terapeutico, in senso farmacologico o psicoterapeutico.

A causa di questa ingiustificabile carenza della didattica universitaria, nonostante, con l’avvento della legge 180, siano state riformate le norme relative all’assistenza psichiatrica, nulla è stato realmente mutato rispetto alla formazione psicopatologica del medico, generico e specialista, i cui parametri professionali restano, a tutt’oggi, ancora confinati nei limiti di una vetusta concezione infermieristico - manicomiale della malattia mentale, con grave pregiudizio sia per la credibilità scientifica e professionale della nostra disciplina, sia per il livello qualitativo dei servizi di assistenza.

G.Giacomo Giacomini

Presidente SIMPSI

 

 

PSICOTERAPIA, PSICHIATRIA E DIAGNOSI PSICOPATOLOGICA DIFFERENZIALE

Il problema del rapporto interdisciplinare psicoterapia-psichiatria ha
assunto una rilevante attualità, da quando, con la legge 56/89, si è
riconosciuta la necessità di una istituzionalizzazione della psicoterapia,
come disciplina autonoma.
Tanto la psichiatria quanto la psicoterapia si occupano, com’è noto, sia del
rapporto mente-corpo ( la cosiddetta medicina psico-somatica), sia
della patologia della psiche (la psicopatologia); tuttavia è anche
necessario specificare che, nello studio di tali materie, queste due
discipline impiegano metodologie molto differenti.
Innanzi tutto, si può dire che psicoterapia e psichiatria nascono da due
diverse modalità di concepire e di sperimentare gli stati psichici e che, in
effetti, ognuno di noi ha continuamente l’occasione di verificare questo
duplice aspetto dell’esperienza psichica e delle sue condizioni abnormi..
Di fronte ad un turbamento dello stato psichico, come ad esempio una
condizione di depressione o di ansietà, è spontaneo, anche per il profano,
chiedersi se un simile inconveniente sia da imputarsi ad una causa organica
(come, ad esempio, un’intossicazione alcoolica o un disturbo della
circolazione del cervello), oppure a qualche condizione di conflitto
interiore (che può dipendere da vicende dolorose, riferibili alla vita
presente, o anche ad un’epoca remota della storia della personalità).
La psichiatria moderna è appunto nata (intorno alla metà del secolo scorso)
quando è stato possibile accertare, grazie ai progressi della medicina
biologica, che una gran parte degli stati di sofferenza mentale, da quelli
più gravemente invalidanti, sino a quelli più lievi e sfumati, dipendeva da
vere e proprie malattie del cervello (intossicazioni, malattie endocrine e
del metabolismo, tumori, disturbi vascolari, ecc.).

 

Psicoterapia e psichiatria: due discipline in crisi

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LETTERA APERTA

A tutti i Presidenti degli Ordini dei Medici

A tutti i Colleghi

Genova, 10 Aprile 2009

Psicoterapia e psichiatria: due discipline in crisi

Molte sono le ragioni per le quali si può parlare, oggi, di una crisi profonda delle due discipline professionali della psiche: la psichiatria e la psicoterapia.

Nate, intorno a lla seconda metà del secolo XIX, nell’ambito della cultura e della professione della medicina, queste due discipline, per quanto entrambe interessate alla conoscenza ed al trattamento terapeutico dei disturbi mentali, sin dagli inizi si sono caratterizzate per le loro diverse modalità di inquadramento teorico e di assistenza clinica di tali disturbi.

Possiamo anzi dire che, se i contenuti cui si rivolgevano le due discipline ( cioè i problemi psicopatologici ) erano identici, ben differenti si presentavano le forme metodiche cui esse facevano ricorso nella teoria e nella prassi.

In effetti, la psichiatria moderna ( con ricercatori quali W. Griesinger, K.Kahlbaum, E.Kraepelin, ecc.) si costituiva nel mondo degli studi universitari, che si riproponevano di conferire alla conoscenza dei fatti psicopatologici una fondazione scientifica in senso naturalistico: il loro scopo era quello di evidenziare come i disturbi psichici fossero le conseguenze di malattie cerebrali (quali intossicazioni, infezioni, processi degenerativi, disturbi circolatori, neoplasie, disendocrinie, ecc.) e come, una volta individuata la causa fisiobiologica , sarebbe anche stato possibile trovare il rimedio scientifico (farmacologico) per sopprimerla.

Questo ideale scientifico naturalistico trovava però una limitazione nel fatto che, in molti casi, non era possibile assegnare ai quadri psicopatologici individuabili sul piano clinico una corrispondente patologia neurobiologica che ne costituisse la spiegazione causale. In tali casi, molto frequentemente, il medico esperto poteva anche arrivare a comprendere come gli stati di sofferenza psichica ed i disturbi del comportamento ad essi correlati dipendessero da sentimenti conflittuali riferibili, abitualmente, a vicende più o meno dolorose vissute dal paziente in diversi momenti della sua storia personale.

La comprensione del medico, condivisa dal paziente attraverso il dialogo, delle origini storiche delle attuali sofferenze psichiche, consentiva, in diversi casi, di conseguire una risoluzione del quadro clinico, senza fare ricorso a farmaci o ad altri rimedi di natura fisiobiologica: per questa via, diveniva così possibile concepire ed elaborare lo stesso rapporto dialogico medico-paziente secondo modalità che lo rendessero idoneo ad ottenere risultati terapeutici.

Per quanto queste modalità di rapporto dialogico potessero costituirsi secondo tecniche diverse ( di suggestione, di persuasione, di conforto, di consiglio, di analisi, di programmazione guidata, ecc. ), esse, tuttavia, si caratterizzavano pur sempre per una metodologia che non ricercava le cause sul terreno neurobiologico, ma trovava il suo punto di riferimento nell’ambito dei sentimenti interiori della personalità, nelle loro contraddizioni e nella loro intrinseca conflittualità.

Occorre a questo punto precisare che questa funzione terapeutica del medico nel rapporto dialogico con il paziente era stata riconosciuta già nella medicina dell’antichità, dove però veniva concepita ed esercitata secondo una visione magica, che conferiva sempre alla malattia (mentale o fisica) significati trascendenti.

Merito della psicoterapia moderna è di avere individuato nella stessa personalità dell’uomo e nelle sue più intime contraddizioni, che il medico poteva confrontare dialetticamente con la propria stessa interiorità, il fondamento per la comprensione di tutti quei quadri di sofferenza mentale che noi denominiamo come psicopatie ( o nevrosi ), distinguendole nettamente da quelle condizioni psicopatologiche che classifichiamo clinicamente come psicosi ( o autentiche malattie mentali ) e nelle quali sono diagnosticabili fattori di patologia neurobiologica.

Un progresso decisivo nello studio e nel trattamento dei disturbi mentali si è verificato appunto quando, sul piano della ricerca e della clinica ( grazie soprattutto ai contributi di autori quali K.Jaspers, K.Schneider e altri), è stato chiarito che, in psicoterapia e in psichiatria, si dovessero prendere in considerazione due diverse psicopatologie (tra loro contraddittorie e, nel contempo, complementari): l’una, basata sul principio della spiegazione neurobiologica e sul metodo naturalistico, specificamente applicabile alle psicosi; l’altra, fondata sul principio della comprensione psicologico-personologica e sul metodo fenomenologico-dialettico, specificamente applicabile alle psicopatie (personalità psicopatiche e loro sviluppi).

E’ precisamente su questa fondamentale distinzione metodologica che si basa la diagnosi psicopatologica differenziale, che ci consente di discriminare i quadri clinici psicotici da quelli psicopatici e di prescrivere, conseguentemente, i più appropriati trattamenti terapeutici (di ordine farmacologico, per i primi, psicoterapeutico, per i secondi).

L’importanza teorica e clinica della diagnostica psicopatologica differenziale potrebbe indurci a pensare che questa distinzione epistemologica tra la metodica della spiegazione naturalistica e quella della comprensione personologica (patopsicologica) dovesse costituire il tema dominante della formazione accademica del medico (generico e specialista) nelle discipline della psichiatria e della psicoterapia.

In realtà, purtroppo, ancora oggi, non è così, perché nelle nostre facoltà di medicina la psicopatologia personologica non ha mai trovato (né tuttora trova, grazie alla dominanza della manualistica operazionistica DSM e ICD) un qualsiasi riconoscimento didattico, così che la psicoterapia non ha mai potuto acquisire una sua dignità di disciplina autonoma.

Ai nostri giorni, non è possibile ignorare che questo inammissibile “buco nero “ didattico è stato deleterio tanto per la psicoterapia, quanto per la psichiatria, dal momento che non solo ha portato ad una rovinosa riduzione del profilo culturale e professionale del medico ( si è arrivati al paradosso di pensare che, per risolvere i problemi psicopatologici della sua professione, il medico dovesse rivolgersi agli psicologi non medici), ma è anche tuttora responsabile del declassamento dei servizi di assistenza psichiatrica, oltre che del degrado dell’assistenza psicoterapeutica, dove la latitanza culturale e professionale del medico in materia di diagnostica psicopatologica differenziale ha favorito l’intrusione di figure pseudoprofessionali ambigue, prive di qualsiasi competenza clinica e diagnostica ( si pensi che incarichi apicali, nell’assistenza psicoterapeutica, pubblica e privata, possono attualmente essere assegnati anche a persone non laureate in medicina).

Per le stesse ragioni, il caos impera anche negli attuali dibattiti riguardanti la riforma della legislazione psichiatrica (legge 180 ), dalla quale si pretenderebbero miracolistiche soluzioni di vetusti problemi clinico-psicopatologici che dipendono esclusivamente dalla perdurante latitanza della didattica universitaria delle facoltà di medicina, cui si associa la colpevole incuria di tutta la categoria medica.

Su questi argomenti, la SIMPSI organizza incontri di informazione e di aggiornamento. I Colleghi interessati a partecipare, potranno mettersi in contatto con la nostra sede di Genova, Tel. 010580903; www.istpsico.it ; Email: g_giacomini@libero.it

G.Giacomo GIacomini

Presidente SIMPSI

(Società Italiana dei Medici

Psicopatologi e Psicoterapeuti)

 

 

   

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AGGIORNAMENTI  CULTURALI

 

 
A tutti i Presidenti degli Ordini dei Medici

A tutti i Colleghi
 

Genova,  dicembre 2009 
 
 
RITORNARE ALLA PSICOPATOLOGIA CLASSICA: PERCHE’ ?

Una tavola rotonda, a Genova, sulla psicopatologia clinica di Kurt Schneider.

 In una recente tavola rotonda, svoltasi a Genova, in onore del celebre psichiatra Kurt Schneider *, è stato auspicato un ritorno alla psicopatologia classica ed ai suoi criteri clinici e diagnostici.
E’ ben noto come, già da diversi decenni, questi criteri siano stati snaturati dall’introduzione, in psichiatria, a livello internazionale, tanto nella ricerca e nella didattica universitaria, quanto nella clinica e nell’assistenza istituzionale, del controverso manuale DSM ( Manuale Diagnostico Statistico dei disturbi mentali, nelle sue successive versioni: I, II, III, IV ). Tale manuale è stato presentato, dai suoi sostenitori, come lo strumento pragmaticamente più efficiente per risolvere i dibattuti problemi della diagnostica psichiatrica, al di là della disparità di teorie, metodologie e linguaggi, esistente, sin dalle sue origini, nella psicopatologia moderna.
Ma quali sarebbero le soluzioni proposte dal manuale DSM  per i problemi della clinica psichiatrica?
Si può dire, innanzi tutto, che, con la sua impostazione dichiaratamente “pragmatica” ed esplicitamente “antiteoretica”, il manuale DSM venga ad assumere un atteggiamento semplicistico, molto simile a quello che caratterizza l’uomo comune di fronte alla malattia.
In realtà, per il profano digiuno di conoscenze mediche, la condizione di malattia coincide con lo stato di sofferenza percepita soggettivamente e con tutte quelle limitazioni delle funzioni fisiche e mentali che ad esso si accompagnano.
“Mi sento male” è generalmente, per il paziente, sinonimo di malattia, ma è anche, non di rado, motivo di disaccordo e di polemica con il medico curante. In effetti, quest’ultimo, in base alla sua preparazione scientifica e professionale, sa che non sempre sofferenza e disturbo sono sintomo di malattia  e che uno stato di disagio fisico o mentale denunciato dal paziente non sempre trova riscontro in una “reale” condizione morbosa, e viceversa.
Questa divergenza del punto di vista del medico rispetto a quello del paziente dipende dal fatto che il medico, in ragione della sua formazione scientifica naturalistica, è stato istruito a considerare come autentica “malattia” soltanto ciò che è sperimentabile e quantificabile come abnorme in base a rigorosi criteri obiettivi, che trovano il loro punto di riferimento nelle scienze fisio-biologiche, quali l’anatomia patologica, la chimica e la fisica.
Perciò, nessun medico che eserciti seriamente la sua professione penserà mai di considerare un disordine funzionale come una dispnea, o una febbre, o una tachicardia, o una mialgia, o un senso di angoscia, ecc., come una “malattia “ in quanto tale, ma piuttosto si interrogherà  in merito alla possibilità che queste disfunzioni e disagi possano costituire “segni” o “sintomi” di uno stato patologico, il cui fondamento dovrà tuttavia essere individuato sul terreno fisico-somatico e sul quale dovrà pertanto basarsi la diagnosi clinica di malattia. In base alla propria cultura scientifica, il medico sa che questo criterio diagnostico differenziale tra un quadro clinico fondato su un reperto somatico e un quadro clinico che ne è privo è di primaria importanza dal punto di vista metodologico e terapeutico. Infatti, nel primo caso sarà possibile adottare una metodologia naturalistica di spiegazione causale e programmare una corrispondente terapia specifica contro le cause patogene; nel secondo caso, invece, di fronte ad un evidente scarto psico-somatico tra l’entità della sofferenza soggettiva e l’esiguità ( o l’assenza ) del reperto organico, resterà aperto l’interrogativo se sia possibile reperire una metodologia in grado di soddisfare le nostre esigenze di una spiegazione scientifica.
 
Queste premesse elementari sono necessarie per comprendere sino a qual punto il manuale DSM, in relazione alla psicopatologia,  pretenda di stravolgere le norme basilari del ragionamento clinico.
In effetti, quando, nelle sue classificazioni cliniche, presenta sindromi e sintomi tipici della psicopatologia classica, quali l’ansia, la depressione, le fobie, le coazioni, le idee ossessive, o le personalità abnormi, ecc. il suddetto manuale non stabilisce alcun serio criterio di diagnostica psicopatologica differenziale tra quei casi in cui tali sindromi siano correlate con reperti somatici patologici e quei casi in cui una tale correlazione risulti assente.
Accade così che, mentre nella psicopatologia classica ( soprattutto nella sua versione più moderna, che fa capo principalmente ad autori quali K.Jaspers e K.Schneider ), conformemente a quanto statuito dalla clinica medica, nessuna reale diagnosi di malattia risulta legittimabile, qualora le manifestazioni psichiche abnormi non siano riferibili ad un ben obiettivabile  fondamento somatico, nel caso del manuale DSM, invece, anche i quadri sindromici privi di un tale fondamento ( quali ansia generalizzata, disturbo ossessivo-compulsivo, distimie varie, comportamenti di personalità abnormi, ecc.) vengono “diagnosticati” come entità morbose e malattie mentali di interesse psichiatrico.
Questa indebita estensione del concetto di malattia al livello sindromico, da parte del DSM,  conduce, da un lato, ad una adulterazione di tale concetto, che, dalla sua formulazione scientifica, viene degradato a quella, volgarizzata, dell’uomo comune, mentre, dall’altro lato, ci riporta ad una visione manicomiale della malattia mentale, la cui “diagnosi” viene basata su criteri di disadattamento e di “disturbo” rispetto agli ordinamenti ed alle convenzioni dell’ambiente sociale.
 
D’altra parte, la moderna psicopatologia classica, mentre nega alle sindromi di tipo psicopatico lo statuto di “malattia mentale” e di “entità nosografica”, riconosce la loro autonomia metodologica, conforme al principio della comprensione ( Verstehen ), inquadrandole nella problematica della personalità e della sua dialettica.
Al contrario, con il suo radicale misconoscimento dei criteri di diagnostica differenziale della moderna psicopatologia classica, - per la quale le alterazioni psichiche non riconducibili ad un fondamento neurobiologico non possono, né debbono, essere qualificate come “malattie” o “entità nosografiche”, ma sono da inquadrarsi nella problematica della psicopatie e delle personalità psicopatiche, - il DSM si rende anche responsabile della più grave adulterazione dello stesso concetto di personalità, cui viene negata quell’autonomia metodologica che già le era stata garantita, da parte di K.Jaspers e di K.Schneider, con l’introduzione, in psicopatologia, del principio della comprensione ( o Verstehen, pertinente alla soggettività ed alla sua dialettica interiore), in contrapposizione al principio naturalistico della spiegazione ( o Erklaeren, attinente alla categoria nosografica delle psicosi).
Occorrerà, al riguardo, sottolineare che, in assenza del riconoscimento, alla problematica della personalità, di una sua autonomia metodologica fenomenologico-dialettica, non sarà neppure possibile conferire un fondamento sistematico alla teoria della psicoterapia e dei trattamenti psicoterapeutici e psicopedagogici, che verranno pertanto ridotti a pure operazioni empiriche di condizionamento per la modifica automatizzata dei comportamenti esteriori, in funzione di un adattamento standardizzato dell’organismo alle richieste dell’ambiente esterno.

Il ritorno ai criteri metodologici della psicopatologia classica, quali sono stati formulati, nella loro versione più moderna, sul piano teoretico e clinico, da autori quali K.Jaspers e K.Schneider, è dunque la condizione indipensabile e indilazionabile per il superamento della grave crisi in cui si trova la psichiatria contemporanea, sia come didattica  universitaria per la formazione psicopatologica del medico, sia per quanto  concerne un’adeguata assistenza specialistica fondata su una corretta diagnostica psicopatologica differenziale.
 
G.Giacomo Giacomini
Presidente SIMPSI

 

* La tavola rotonda è stata tenuta il 28 Ottobre 2009, nella sede dell’Istituto CESAD - Centro Studi per l’Analisi Dialettica, in via Anton M. Maragliano 8, con il seguente programma:

 

 LA PSICOPATOLOGIA FENOMENOLOGICA DI KURT SCHNEIDER: UNA SVOLTA STORICA NELLA PSICHIATRIA CONTEMPORANEA

Relatori:

Riccardo Dalle Luche: “ Le Personalità Psicopatiche” di Kurt Schneider

G.Giacomo Giacomini: Tradizione e rivoluzione nella psicopatologia di K.Schneider: metodo della spiegazione e metodo della comprensione. Personalità psicopatiche, psicosi e diagnosi psicopatologica differenziale.

Pantaleo Fornaro: Segni, sintomi ed esperienza vissuta nel Delirium

Natale Calderaro: " Le Personalità Psicopatiche" di K.Schneider: questioni metodologiche e aspetti clinici.