Convegni, incontri e dibattiti

 

 

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI GENOVA

DIPARTIMENTO DI NEUROSCIENZE OFTALMOLOGIA E GENETICA

SEZIONE PSICHIATRIA


ISTITUTO PER LE SCIENZE PSICOLOGICHE E LA PSICOTERAPIA SISTEMATICA

CESAD – Centro Studi per l’Analisi Dialettica


DIPARTIMENTO SALUTE MENTALE E DIPENDENZE – ASL3 “GENOVESE”


OSPEDALE CIVILE “SS. GIACOMO E CRISTOFORO” DI MASSA CARRARA Unità operativa SPDC – ASL1

 

Incontri e dibattiti su Psicopatologia, Psichiatria, Psicoterapia


Mercoledì 28 ottobre 2009, alle ore 17,30, nella sede

dell’Istituto per le Scienze Psicologiche e la Psicoterapia Sistematica -

CESAD – Centro Studi per l’Analisi Dialettica,

in via Anton Maria Maragliano 8, Genova,


Tavola rotonda sul tema:



LA PSICOPATOLOGIA FENOMENOLOGICA DI KURT SCHNEIDER:

UNA SVOLTA STORICA NELLA PSICHIATRIA CONTEMPORANEA



Presentazione dell’opera di Kurt Schneider

 

LE PERSONALITA’ PSICOPATICHE”

nella prima traduzione italiana a cura di Riccardo Dalle Luche


Relatori:


Riccardo Dalle Luche: “ Le Personalità Psicopatiche” di Kurt Schneider


G.Giacomo Giacomini: Tradizione e rivoluzione nella psicopatologia di K.Schneider: metodo della spiegazione e metodo della comprensione. Personalità psicopatiche, psicosi e diagnosi psicopatologica differenziale.


Pantaleo Fornaro, Matteo Martino, Gabriele Giacomini, Alex Gukov:

Segni, sintomi ed esperienza vissuta nel Delirium

 

Natale Calderaro: “ Le Personalità Psicopatiche “ di K.Schneider: questioni metodologiche e aspetti clinici.

ATTI DELLA TAVOLA ROTONDA

SULLA PSICOPATOLOGIA FENOMENOLOGICA DI KURT SCHNEIDER

 

INTRODUZIONE

di G.Giacomo Giacomini


Noi non possiamo, oggi, ignorare lo stato di grave crisi in cui, ormai da diversi decenni, viene a trovarsi la psicopatologia contemporanea, nè possiamo sottovalutare le precarietà delle condizioni in cui, proprio in conseguenza di tale crisi, sono cadute le due discipline professionali della psiche, la psichiatria e la psicoterapia, tanto sotto il profilo teoretico, quanto dal punto di vista clinico.

Com’è noto, sul piano metodologico, la psicopatologia scientifica ha iniziato a costituirsi, nell’età moderna, quando, nei primi decenni dello scorso secolo XX, nell’ambito del pensiero psichiatrico si è fatta strada l’esigenza critica di inquadrare metodicamente gli stati di alterazione psichica in funzione di criteri razionali che consentissero di distinguerli tra quelli imputabili a vere e proprie malattie cerebrali e quelli dove, viceversa , non era individuabile alcuna patologia neurobiologica.

In tale ricerca di critica metodologica, il contributo di Kurt Schneider, unitamente a quello di Karl Jaspers, è stato di decisiva importanza, soprattutto grazie ad opere come "Le personalità psicopatiche" e la "Psicopatologia clinica".

"Le personalità psicopatiche" (che nella sua prima traduzione italiana viene presentata in questa nostra tavola rotonda), risale all’anno 1924, mentre il fondamentale studio schneideriano sulla "Patopsicologia dei sentimenti", già pubblicato nel 1935, entrò a far parte, insieme ad altri contributi, della prima edizione della "Psicopatologia clinica", uscita nell’anno 1946. (In questo contesto, è opportuno ricordare che nel 1913 veniva pubblicata la prima edizione della "Psicopatologia generale", opera capitale di K.Jaspers).

Possiamo dunque affermare che nell’arco temporale tra il secondo ed il quarto decennio del XX secolo sono state poste le basi metodologiche della moderna psicopatologia scientifica, grazie ad un approfondimento critico delle conoscenze già acquisite dal pensiero psichiatrico nel precedente secolo XIX.

In effetti, noi sappiamo come, già in tale epoca, che ha visto la nascita della ricerca psichiatrica naturalistica, con autori quali W.Griesinger, K.L.Kahlbaum, E. Kraepelin, T.Meynert e altri, sia stato possibile accertare che la scoperta di un rapporto di dipendenza causale di un disturbo mentale da una malattia cerebrale, per quanto evidente in un gran numero di casi clinici, non lo fosse altrettanto per una non meno ampia casistica psicopatologica, dove, malgrado la presenza di condizioni, anche gravi, di sofferenza psichica, denunciate dai pazienti, non era possibile individuare l’esistenza di reperti patologici significativi sul piano neurobiologico.

Inoltre, già in questa prima fase della psichiatria moderna (sarà bene non dimenticare, al riguardo, che la psicoanalisi di S.Freud si è sviluppata parallelamente alla ricerca clinica di E.Kraepelin), era stato possibile verificare che assai spesso, attraverso il dialogo con il proprio medico curante ed indipendentemente da ogni trattamento sul piano somatico, il paziente riusciva a trovare un giovamento per i propri stati di sofferenza mentale, soprattutto quando, nel corso del trattamento psichico, venivano evidenziate relazioni significative con esperienze dolorose (spesso misconosciute o dimenticate) della propria storia personale.



Lo sviluppo parallelo di queste due diverse modalità di studio della sofferenza psichica, l’una fondata sulla ricerca della malattia cerebrale come causa naturale del disturbo mentale, l’altra interessata alla conoscenza dello sviluppo storico del soggetto interiore e dei conflitti della sua personalità, doveva dunque portare necessariamente a rendere esplicita, in psicopatologia generale ed in psicopatologia clinica, la distinzione fondamentale tra due differenti metodologie, tra loro antitetiche, ma al tempo stesso complementari : la prima ricercava una spiegazione naturalistica delle alterazioni psichiche ( trovando la sua legittima applicazione in quelle condizioni cliniche che sono definite "psicosi"); la seconda, invece, individuava le origini di molte condizioni del disagio mentale sullo stesso piano dell’esperienza psichica, nei contrasti interiori del soggetto, nelle sue vicende storiche individuali e nelle modalità con cui si era venuta a costituire la sua personalità ( e, pertanto, in simili condizioni, definite psicopatiche o nevrotiche, riteneva necessaria l’introduzione della metodologia della comprensione dialogica.

In una tale prospettiva, non è dubbio che opere come quelle dello Schneider e dello Jaspers rappresentino una decisiva svolta storica nello sviluppo della coscienza critica non solo della psichiatria, ma anche della psicoterapia nell’età moderna, in quanto, superando i limiti meramente empirici della distinzione tra psicosi e psicopatie, conferiscono a tale distinzione un fondamento metodologico, assegnando a queste due discipline professionali della psiche l’obbligazione epistemologica di una rigorosa differenziazione teoretica e clinica tra la psicopatologia delle psicosi (cui si applica il metodo naturalistico della spiegazione causale) e la psicopatologia delle psicopatie (personalità psicopatiche e loro sviluppi), cui compete il metodo della comprensione dialogica e personologica (pertinente all’esperienza interiore e al mondo dei sentimenti).

Noi crediamo che, al di là di talune incertezze che si possono trovare nella dottrina schneideriana delle personalità psicopatiche, il suo merito più significativo sia appunto quello di averci indicato la necessità di individuare un principio di conoscenza autonoma per lo studio delle psicopatie e delle personalità psicopatiche, cioè di tutte quelle condizioni abnormi dell’essere psichico che, secondo una definizione dello stesso Schneider, " nè ora nè mai potranno essere ricondotte a malattie".

Ed è appunto sulla base di una tale rivendicazione dell’autonomia metodologica della conoscenza dell’essere psichico (ancor più esplicitamente formulata dallo Schneider della "Psicopatologia clinica", rispetto a quello de "Le Personalità psicopatiche") che può trovare la propria legittimazione la psicoterapia come disciplina a sua volta autonoma, in quanto fondata sulla forma logica della comprensione, che non sarà mai riducibile alla forma logica della spiegazione naturalistica e che troverà pertanto il suo campo specifico di applicazione sul terreno delle personalità psicopatriche e dei loro sviluppi.


Se dunque, da un lato, è per noi motivo di particolare soddisfazione vedere finalmente tradotta in lingua italiana questa opera fondamentale sulle personalità psicopatiche (cui si aggiunge la pur recente, rinnovata disponibilità della "Psicopatologia clinica" dello stesso autore, che ormai da troppi anni risultava assente dalle librerie italiane), non possiamo tuttavia nascondere la nostra più seria preoccupazione nel verificare la perdurante superficialità e il sostanziale analfabetismo epistemologico con cui è stato e tuttora viene considerato, da parte della psichiatria accademica del nostro paese, il contributo fondamentale che, sul piano metodologico, è stato apportato da K.Schneider agli studi psicopatologici.

Da parte nostra, nei limiti un po’ angusti di questa nostra tavola rotonda, noi cercheremo di tratteggiare, nelle grandi linee, l’importanza di questo contributo, riservandoci di evidenziare e approfondire, in ulteriori occasioni, le implicazioni dialettiche che esso ci offre e che aprono rinnovate prospettive di sviluppo alla psicopatologia generale e clinica.

Nello stesso tempo, peraltro, non potremo fare a meno di rilevare i caratteri involutivi assunti dalla psichiatria accademica dei nostri giorni, proprio in ragione dell’abbandono e della mistificazione dei principi metodologici della psicopatologia classica, di cui lo Schneider, insieme allo Jaspers, è uno dei massimi esponenti.

In effetti, noi ci troviamo oggi di fronte ad una distorsione del pensiero psichiatrico classico, in conseguenza di una incondizionata ed indiscriminata egemonia che, da parte della psichiatria accademica, si è voluto assegnare alla manualistica DSM ed alla sua dichiarata metodologia "ateoretica", in realtà fondata sul più crudo operazionismo funzionalistico.


La mancata coscienza storico-critica, dominante nella psichiatria accademica, dell’incompatibilità epistemologica tra la metodologia operazionistica adottata dal manuale DSM e la metodologia strutturalistica integrazionistica (fenomenologica) della psicopatologia schneideriana, ha dato luogo a gravi equivoci e confusioni in psichiatria, tanto nella ricerca come nella clinica.

In effetti, malgrado questa incompatibilità epistemologica, taluni epigoni del manuale DSM hanno ritenuto possibile la riduzione di categorie e di concetti tipici della psicopatologia schneideriana a formulazioni operazionistiche, snaturandone così il significato originario.

In primo luogo, applicando indiscriminatamente la metodologia del funzionalismo operazionistico, non solo alle psicosi, ma anche alle psicopatie ed alle personalità psicopatiche, il manuale DSM ha creduto di poter ridurre il problema della malattia mentale nei parametri pragmatistici del "disturbo del comportamento", cancellando la fondamentale distinzione metodologica, in psicopatologia, tra il principio della spiegazione e quello della comprensione e negando a quest’ultimo ogni valenza epistemologica. In tal modo, viene ad essere negata ogni autonoma differenziazione metodologica alla categoria delle psicopatie, che si trovano così ridotte al rango di malattie, non meno delle psicosi.

Da questo deprecabile misconoscimento della necessità di una differenziazione metodologica tra i quadri clinici delle psicosi genuine e quelli delle psicopatie (personalità psicopatiche e loro sviluppi) derivano gravi conseguenze, in psichiatria e in psicoterapia, tanto per la ricerca, quanto per la diagnostica clinica e per la terapia.

Non è possibile ignorare, a tale riguardo, come, nella clinica degli stati depressivi, la chiara diagnosi psicopatologica differenziale tra le depressioni psicotiche e le depressioni psicopatiche sia stata sostituita, nel manuale DSM, dalla fatiscente e fuorviante distinzione tra la pseudodiagnosi di "depressione maggiore" e quella, non meno fittizia, di "distimia", dando così luogo a confusioni e fraintendimenti non solo sul piano diagnostico, ma anche su quello delle scelte terapeutiche.

Non meno gravi conseguenze sono venute a verificarsi per quanto concerne i quadri clinici di tipo dissociativo, dove, con l’introduzione del manuale DSM, è venuta meno l’obbligazione clinica di una diagnosi psicopatologica differenziale tra le schizofrenie processuali genuine e gli sviluppi psicopatici di tipologia deliroide, con il risultato che personalità psicopatiche soggette a simili sviluppi ricevono abitualmente, presso gli attuali servizi di Salute Mentale ( SPDC, Comunità terapeutiche, Servizi per le tossicodipendenze, ecc.), gli stessi massicci trattamenti psicofarmacologici che dovrebbero essere riservati esclusivamente alle psicosi genuine.

Occorrerà, a questo riguardo, sottolineare che quelle stesse esperienze interiori (sentimenti di ansietà, insicurezza, tristezza, autoriferimento, autosvalutazione, alienazione, persecuzione, spersonalizzazione, ecc.), che così grande importanza rivestono per la definizione della tipologia delle personalità psicopatiche e dei loro sviluppi, potranno assumere significati clinici assai differenti, qualora si manifestino nel quadro clinico di una psicosi, con un delirum fondabile su basi neurobiologiche, dove potranno eventualmente essere assunti anche come segni e come sintomi (soprattutto in relazione con le modalità della loro comparsa).

E’ evidente, in effetti, che i contenuti di esperienza emotivi e rappresentativi vissuti dal soggetto, per quanto in ogni caso contenutisticamente comprensibili, non potranno avere lo stesso significato clinico qualora vengano manifestati nel contesto di un deliroide psicopatico, oppure emergano, secondo modalità incomprensibili, nel corso di un delirio confuso, acuto o cronico, perchè , nel primo caso, potranno risultare inquadrabili in una psicopatologia della comprensione, mentre, nel secondo, saranno da valutarsi secondo una psicopatologia della spiegazione naturalistica.


In occasione di questa tavola rotonda dedicata all’opera di K.Schneider, non possiamo, pertanto, fare a meno di auspicare che l’attuale fase involutiva cui le discipline psicopatologiche e psichiatriche sono state immeritatamente condannate dall’indiscriminato monopolio operazionistico del manuale DSM, sia al più presto superato da un salutare ritorno alle metodiche euristiche ed ai criteri clinici della più moderna psicopatologia classica, di cui questo autore è uno dei massimi esponenti.

Per quanto questa psicopatologia presenti indubbiamente, al giorno d’oggi, la necessità di significative revisioni ed integrazioni, è tuttavia incontestabile che il suo orientamento epistemologico debba essere urgentemente recuperato ed ulteriormente sviluppato, sia per emendare le nostre discipline dalle aberrazioni monopolistiche di un esasperato riduzionismo operazionistico, sia per la conquista di nuove prospettive dialettiche, più rispondenti alla realtà della personalità umana ed alle esigenze di una più attuale psicopatologia generale e clinica.



Le personalità psicopatiche” di Kurt Schneider. Attualità e valore formativo.


Di Riccardo Dalle Luche

Dir. U.O. SPDC ASL1 MASSA e CARRARA



Abbiamo tradotto con Giampaolo Di Piazza questo ultimo testo, inedito in Italia, alla fine di un percorso concettuale che ci ha portato a riconsiderare “a ritroso”, in maniera minuziosa e filologica, il lascito di questo “ultimo Grande Autore” della psichiatria continentale, forse, della psichiatria tout court.

Complice l’insegnamento del mio maestro di psicopatologia Carlo Maggini, abbiamo assimilato i principali concetti della sua psicopatologia, per così dire, col biberon che ci ha cresciuti come psichiatri a Pisa, quando i più già erano divenuti adepti della grande religione dei DSM (III, IV e IV TR). Tuttavia la grande svolta formativa che abbiamo intrapreso è stata l’apprendimento di quello straordinario strumento psicopatologico che è la Bonn Scale for the Assessment of the Basic Symptoms (1987) curato da uno degli allievi della Scuola di Schneider, vale a dire Gerd Huber, Ordinario ed ora Emerito a Heidelberg, nella cattedra che fu di Schneider, coadiuvato dai suoi fedeli collaboratori, in particolare Gisela Gross. Non più a Pisa, ma a Bologna, abbiamo avuto l’intuizione di capire che la cosiddetta “teoria dei Sintomi di Base” era la dottrina clinica che ci apriva le porte della comprensione del perché uno psicotico, al di fuori delle fasi acute, cioè negli “stadi di base” pre e post- psicotici, è uno psicotico. Con Maggini e uno specializzando tedesco, Hans Prast abbiamo intrapreso la traduzione e la pubblicazione dell’edizione italiana di questo strumento formativo fondamentale (ETS, Pisa, 1991). A questo punto ci è sembrato necessario comprendere meglio come dalla “Psicopatologia Clinica” di Schneider si è giunti allo sviluppo di questo strumento, e ne è sorto un altro volume edito a Pisa dalla ETS nel 2001, che include alcune traduzioni di testi di Huber e Gross sulla vita e l’opera di Kurt Schneider e del loro minuzioso “Commento” alla “Psicopatologia Clinica”, che traccia, appunto la storia concettuale della derivazione schneideriana della teoria dei sintomi di base. Il passo successivo, che ho affrontato in solitudine, è stata la revisione della traduzione della “Psicopatologia Clinica”, che esisteva in italiano nella gloriosa ma un po’ invecchiata traduzione di Bruno Callieri dei primi anni’50, effettuata sulla sesta e non sull’ottava edizione tedesca (Giovanni Fioriti, Roma, 2003). Infine, per una sorta di “completamento” didattico, abbiamo deciso di affrontare anche “Le personalità psicopatiche” che, pur riassunto e spesso citato a proposito e non dagli autori italiani, era rintracciabile soltanto in una pessima e difettosa traduzione francese degli anni ’50 trovabile solo in antiquariato. Ancora Giovanni Fioriti si è accollato l’onere della pubblicazione integrale di questo testo, uscito nel 2008.

Quest’opera di Kurt Schneider è stato il testo di riferimento per la classificazione delle personalità abnormi (disturbi di personalità) prima del DSM III (1980). Questa sua fortuna è in buona parte dovuta al fatto che Schneider è stato uno dei pochi cattedratici tedeschi (come del resto Karl Jaspers che, tra l’altro, aveva sposato un’ebrea) che, non avendo aderito al nazionalsocialismo, sono diventati nel dopoguerra “persone di fiducia” degli Alleati, non prima di essere comunque stati sottoposti ad un percorso di “denazificazione”.

Nel corso della traduzione sono emersi molti significati di quest’opera, oltre alla nota tipologia. Innanzitutto “Le personalità psicopatiche” ha un valore storico perché riassume tutta la ricerca tedesca della prima metà del novecento in materia: un corpus enorme di studi che illustrano quanto le problematiche teoretiche e cliniche che oggi discutiamo su altre basi fossero già presenti, articolate e dettagliatamente affrontate dagli psichiatri tedeschi della prima metà del ‘900. Vi troviamo infatti riassunte dottrine a noi colpevolmente ignote come il “Sistema della degenerazione” di Koch, le teorie tipologiche non sistematiche di Kraepelin, Reichardt, Bleuler, Bumke, Gruhle, quelle tipologiche sistematiche di Gruhle e Tramer, le teorie tipologiche dei livelli di Homburger, Kahn, J.H. Schultz, la tipologia delle reazioni di Kretschmer e Ewald, infine la nota tipologia costituzionale di Kretschmer e la caratterologia pluridimensionale di Heinze.

Ma “Le personalità psicopatiche” hanno soprattutto un valore metodologico perché stabilisce i limiti e i criteri entro i quali ha senso definire in clinica “abnorme” una determinata personalità e cosa differenzi questa classificazione tipologica da una vera diagnosi psichiatrica (che per Schneider ha sempre un valore medico). Questa riflessione schneideriana appare estremamente importante in un’epoca, come la nostra in cui, di fatto, i disturbi di personalità vengono trattati in buona parte come disturbi di Asse I (Disorders equivalenti a malattie) ed in cui si preannuncia di conseguenza, nella prossima edizione del DSM, l’annessione dell’Asse II all’Asse I, cioè, la riduzione dei Disturbi di personalità a forme attenuate dei disturbi maggiori.

Infine, “Le personalità psicopatiche” ha un valore clinico-descrittivo perché le sue descrizioni e molte osservazioni sui rapporti tra personalità e psicosi conservano un’icasticità pregnante, ed infatti sono spesso citate ancor oggi negli studi, ad esempio, sullo spettro bipolare, o sulle forme negative di schizofrenia.

Sebbene molto lontano dalla nostra sensibilità attuale, fondato su concezioni costituzionali-disposizionali che lasciano poco spazio alle influenze di eventi, relazioni, dei traumi, delle organizzazioni familiari, “Le personalità psicopatiche” è dunque un testo classico, come si può dire di un romanzo di quell’epoca rispetto alla produzione letteraria e di fiction che oggi vengono prodotti. Fa capire molto bene quanto lo spirito del tempo, lo Zeitgeist, influenzi le teorizzazioni psicopatologiche, qui ad esempio nel considerare le personalità abnormi come cristallizzazioni dell’umano esperire e relazionarsi, come strutture solide e scarsamente modificabili dall’intervento terapeutico. Un uomo, cioè, è un po’ quello che è, le personalità, anche quando, per la rilevanza di alcuni loro tratti, assurgono ad un interesse clinico, si dispiegano ereditariamente, la possibilità di modificarle è minima (attraverso sistemi psicoeducativi o psicoterapeutici), lo scopo dell’intervento medico più che curare è “minimizzare i danni”. Scrive infatti Schneider: “Nonostante consideriamo la personalità come innata nel suo dispiegarsi e nelle sue caratteristiche generali, non escludiamo affatto l’influenza evolutiva dell’ambiente circostante (..) tuttavia non ne consegue che i tratti abnormi non abbiano bisogno di permanere e restare visibili tutta la vita, soltanto ci sono delle fluttuazioni, forse delle fluttuazioni periodiche, del fondo (Untergrund) non provato e non provabile sul quale riposa ogni personalità” (p,17)


Le personalità psicopatiche”, nella parte più originale, è un testo in cui viene applicato minuziosamente il metodo comprensivo jaspersiano, statico e genetico, ed in cui il metodo fenomenologico è utilizzato per giungere all’obiettività, non per valorizzare le soggettività, come accade ad esempio nelle derive Daseinsanalytiche ed ermeneutiche della produzione fenomenologica coeva e più recente.

Schneider era un uomo ed un autore molto sobrio, che insegnava innanzitutto il senso del limite dell’agire medico e psicoterapeutico; la relativizzazione del senso della “diagnosi” nell’ambito della personalità, la loro scarsa modificabilità psicodinamica, il distacco critico che consente sempre l’obiettività. L’oggettivismo schneideriano è sempre “essenzialista”, cioè riduce la complessità a pochi concetti chiari e distinti, sufficienti per l’orientamento clinico, e rifugge da ogni affermazione non provabile clinicamente, seppure, allora, perlopiù con una scarsa fiducia negli strumenti psicometrici.

Nella Prima Parte dell’opera Kurt Schneider enuncia i suoi principi generali di classificazione. Il concetto di Personalità Abnorme è statistico, cioè concerne tutte quelle personalità che si situano agli estremi (in più o in meno) della varietà umana per alcuni tratti essenziali, scelti in modo non sistematico esclusivamente per la loro valenza clinica: sono “(..) tutte le personalità che in un modo o in un altro si differenziano o si distinguono , tutte le personalità particolarmente distinte da un tratto qualunque del loro carattere (..)”, scrive Schneider. Una personalità depressiva, ad esempio, viene così classificata in quanto il suo umore di fondo lo porta ad essere meticoloso, rimuginativo, ponderato, dubbioso, e così via, indipendentemente da quali siano le altre sue caratteristiche generali, le sue abilità, le sue capacità sociali e relazionali. Alcune Personalità, tuttavia, a causa della loro abnormità (statistica), cioè per il fatto di essere varianti quantitative dell’essere uomo (per un determinato tratto), assumono un rilevanza sociale negativa: “(..) le personalità abnormi che per la loro abnormità soffrono o fanno soffrire la società”, scrive Schneider in una sua esemplare definizione, possono essere definite, con dei criteri di ordine sociale (e relazionale), Personalità Psicopatiche. Se, quindi, il concetto di Personalità Abnorme, con tutti i limiti dovuti alla scelta, sempre un po’ arbitraria, dei tratti rilevanti per la tipizzazione, è “scientifico” e, a suo modo, “antropologico”, quello di personalità psicopatica è un concetto prettamente sociologico in quanto non fa più riferimento ad una “norma media”, bensì ad una “norma di valore”. Le personalità psicopatiche possono in certi momenti funzionare soltanto come abnormi ma, prima o poi, in ragione della loro abnormità, generano conflitti interni o esterni, e possono essere definite personalità psicopatiche, benché Schneider metta in guardia contro l’abuso che spesso viene fatto del termine di “psicopatico”, che forse sarebbe meglio abolire.

In ogni caso Schneider insiste sul fatto che di per sé le deviazioni dalla media “difficilmente si possono chiamare patologiche” (anzi certi tratti esageratamente sviluppati sono dei pregi). Infatti, secondo il concetto di malattia che Schneider sostiene in modo deciso, “C’è malattia soltanto del corpo e un fenomeno psichico patologico è tale per noi esclusivamente se la sua esistenza è determinata dalle alterazioni patologiche del corpo”. Non sussiste quindi alcuna ragione positiva per definire patologiche le personalità abnormi (psicopatiche) (p.12).

Le oscillazioni del “Fondo (Untergrund)”, un concetto schneideriano importantissimo e poco o nulla rivisitato, benché la sua rilevanza clinica sia forse perfino più importante di quello di “Inconscio”, sono forse l’unico aggancio tra personalità ei substrati biologici. Tuttavia il “Fondo”, di per sé, pur radicato nel corpo e nella corporeità di un individuo, non ha di per sé alcuna connotazione psicopatologica in senso medico, ed infatti è noto (da “La psicopatologia clinica”), che le “Depressioni del fondo”, non vanno confuse con le “Depressioni ciclotimiche”, cioè con quelli che oggi chiameremmo gli Episodi Depressivi nel contesto del Disturbo Bipolare I. La “Ciclotimia”, per Schneider è, infatti, una malattia in senso medico, che si situa in continuità con le forme intermedie (i “casi di mezzo”) e le forme tipicamente schizofreniche (definite convenzionalmente e trasversalmente dalla presenza di “sintomi di primo rango”) nel vasto gruppo delle psicosi idiopatiche, cioè non fondabili su un’alterazione organica nota. Se la vita psichica, per usare una metafora esplicativa, può essere considerata come un fiume che scorre, il “Fondo” è, nello stesso tempo costituito dagli argini che ne governano il flusso e dal sedimento che il fiume produce nel suo fluire. Si può quindi dire che il concetto di “Fondo” al quale, ripeto, dovrebbe essere dedicato uno studio più approfondito, è al contempo la base e, in parte, l’effetto, della vita psichica, degli avvenimenti vissuti e del modo con cui sono stati vissuti (gli Erlebnisse). E’ noto che Schneider non usa il termine “psicoanalitico” di “nevrosi” a vantaggio di quello di “reazione abnorme all’esperienza”. In quest’ultime, diversamente dalle “personalità abnormi”, l’accento viene posto sulle esperienze vissute piuttosto che sulla disposizione costituzionale. Il concetto di “Fondo”, come parte portante “non vissuta né esperibile” della vita psichica, getta una luce interpretativa ancora diversa sulle oscillazioni cliniche dei vissuti tipici delle personalità abnormi (ad esempio l’insicurezza di sé o i fenomeni coatti), perché chiamano in causa oscillazioni “endogene” (ad esempio legate ai cicli ormonali) ma, forse, anche la sommatoria degli eventi vissuti come si sedimentano della memoria affettiva.

Per quanto riguarda i rapporti tra le personalità e le psicosi, un argomento, come si è già detto, di grande interesse attuale, Scnheider innanzitutto sottolinea come anche le più intense e violente reazioni abnormi non siano da considerare psicosi, quindi affronta il tema che gli è più caro, cioè la cesura esistente tra personalità e psicosi. Teoricamente, dice Schneider, si potrebbero ammettere passaggi tra personalità e psicosi ma, sulla base dell’esperienza clinica “queste transizioni non esistono affatto” (p. 65). Quest’affermazione dovrebbe mettere in guardia verso certe attuali tendenze (ad esempio nei modelli di Akiskal) a porre in continuità le personalità ipertimiche con i Disturbi Bipolari conclamati. Tuttavia vi sono molte condizioni che pongono il problema della diagnosi differenziale tra personalità e schizofrenia (alcuni strambi, ipocondriaci, certi stati ossessivi, certi di agitazione periodici, ragazze asociali e leggermente insufficienti, alcuni stati di panico e alcuni stati paranoicali) e ciclotimia (certe ciclotimie leggere sembrano personalità abnormi, certe reazioni abnormi hanno oscillazioni periodiche o episodiche). Quindi è chiaro che per Schneider non c’è continuità tra personalità e psicosi, ma ci possono essere delle sovrapposizioni fenomeniche che solo il decorso può dirimere. A rendere più complessa la questione c’è anche la possibilità che il carattere possa modificare l’espressione delle depressioni ciclotimiche.

L’ultimo punto critico di Schneider è la sua opposizione alle teorie kretschmeriane, in quanto per lui non esistono relazioni tra ciclotimia e carattere sintono.

Nella Parte II, che è la più nota e riassunta nella trattatistica pre-DSM III, Schneider descrive i suoi tipi. La scelta di una tipologia non sistematica è dovuta ad una serie di ragioni, le principali delle quali sono la libertà da costruzioni teoretiche e dalle tendenze interpretative e l’impossibilità di definire i livelli di “profondità” e “centralità” dei diversi tratti.

I diversi tipi sono caratterizzati da un tratto abnorme che può anche non essere il più importante di quella personalità, ma che lo caratterizza in senso abnorme e negativo. Oltre al tratto centrale i diversi tipi hanno anche dei tratti accessori, e vi sono anche dei passaggi e delle “leghe” tra i diversi tipi, che Schneider specifica volta per volta sulla base dell’osservazione clinica.

Fare diagnosi di tipo “sembra” fare una diagnosi ma non è mai così. Come enunciato nella parte generale, si tratta invece di individuare dei tipi di personalità che si situano per certi aspetti agli estremi della norma. Com’è abbastanza noto, i diversi tipi descritti sono gli ipertimici, i depressivi, gli insicuri di sè (nei quali Schneider raggruppa significativamente i pazienti che oggi descriveremmo come ossessivo-compulsivi e gli sviluppi paranoidei su base sensitiva), i fanatici, i bisognosi di considerazione (di essere valorizzati), cioè le personalità banalmente dette “isteriche” o, più recentemente “istrioniche” e “narcisistiche”, gli instabili, gli esplosivi (che includono tipologie che oggi definiremmo “borderline”), gli apatici, gli abulici e gli astenici (tre gruppi, questi, che fanno pensare a certi stadi di base pre- o post-psicotici).

E’ impossibile sintetizzare o anche solo un’idea di questa parte “speciale”, in quanto le sintetiche ma finissime descrizioni schneideriane conservano un grandissimo valore didattico, e rappresentano uno stimolo di riflessione su quanto quotidianamente facciamo con i nostri pazienti. I suoi “tipi” saltano immediatamente agli occhi e li ritroviamo pari pari nella nostra stanza di consultazione ancora oggi, magari sotto altre etichette diagnostiche ed altri modelli di inquadramento concettuale. Solo per dare un’idea riportiamo qualche citazione sui “depressivi”:

Se noi restiamo per il momento a ciò che è valorizzabile in genere per tutti i depressivi, essi ci si presentano come degli individui che guardano alla vita in modo cronicamente pessimistico e almeno molto scettico. Nel suo fondo la vita è negata, anche se spesso contornata di una sorta di amore infelice. Tutto viene preso a cuore, la capacità di gioire senza preoccupazioni fa invece difetto. Le rimuginazioni intorno ai compiti quotidiani non cessano mai. Le preoccupazioni ipocondriache, l’atteggiamento dispersivo, il dubbio sul senso dell’esistenza – ecco i nemici che sono in agguato lungo il cammino. (…)

Tutte queste cose non sono continuamente visibili. L’ipertimico non si camuffa, il depressivo invece è spesso difficile da riconoscere. Può addirittura avere l’aspetto di un ipertimico, ma il contrario non è mai vero. Il depressivo non ha sempre l’aspetto esteriore particolarmente calmo e oppresso, ma si eleva talora lui stesso, seguendo la sua sorta di “angoscia” o di “fuga delle idee”, alla serenità e all’attività, nelle quali non è a suo agio. Si pensi al distico di Holderlin: “I burloni”: “Gioite e scherzate sempre? Voi potete, miei amici! Questo mi fende il cuore, poiché lo possono solo i disperati.” Altri depressivi sono invece nel fondo uomini di dovere di inesauribile severità. Nessun successo li rende gioiosi e ogni cedimento porta in sé il pericolo dell’irruzione dell’incertezza. Hellpach ha parlato una volta sotto il nome di “Anfitimia (Amphythymie)” di caratteri affini. Si tratta di individui attivi che fanno molto e parlano molto, dall’umore di fondo insoddisfatto della vita, che dubitano della loro efficacia e rimuginano su ciò che si dirà. Si trovano tali camuffamenti (Verdeckungen) e complicazioni nella maggior parte dei depressivi, specialmente in quelli la cui intelligenza è elevata. (…)”

Molti dei tipi schneideriani corrispondono con evidenza ad alcuni “disturbi di asse I” del DSM IV e della ricerca successiva: bipolari II, distimie, depressi sottosoglia, disturbi somatoformi, disturbi ossessivo-compulsivi, disturbi del controllo degli impulsi. Se avesse ragione Schneider, probabilmente molti interventi farmacologici poco utili, se non dannosi, potrebbero essere evitati in queste situazioni che verosimilmente si radicano nelle oscure e poco modificabili strutture caratteriologiche.

Per concludere, si può dire che, aldilà dei contenuti, “tornare a Schneider”, come a pochi altri degli Autori che noi consideriamo classici (tra cui ricorderei con particolare affetto de Clerambault, certo Binswanger, certo Ey, e molti altri che la storia ha un po’ consegnato all’oblio, come, in tempi più recenti, Arthur Tatossian) è tornare a respirare l’atmosfera di un’epoca in cui il valore dominante era la discussione psicopatologica precisa e sottile, alla ricerca di una meticolosa adequatio intellectus et rei di fronte alla sfuggenza perpetua dei fenomeni psicopatologici . In particolare Kurt Schneder è un modello di stile, scientifico e morale, che consta di un’estrema umiltà rispetto alla quotidiana verifica della fenomenica clinica; in lui si riscopre il gusto di ragionare, di riflettere sulla nostra materia, di evitare ogni preconcetto e ogni proiezione teoretica, ogni convinzione di scuola, il gusto narcisista delle grandi sintesi astratte a vantaggio dell’avere poche ma solide certezze e, quotidianamente, molto da imparare.


  

 

 

 

 

G.Giacomo Giacomini



Tradizione e rivoluzione nella psicopatologia di Kurt Schneider:

metodo della spiegazione e metodo della comprensione.

Personalità psicopatiche, psicosi e diagnosi psicopatologica differenziale.



Il tema delle personalità psicopatiche occupa una posizione ben precisa nel quadro della psicopatologia di Kurt Schneider, tanto dal punto di vista epistemologico, quanto sotto il profilo clinico.

In un tale contesto, tuttavia, questo tema ha dato luogo a interpretazioni per molti versi contrastanti, come del resto è accaduto anche per altri aspetti e contenuti della psicopatologia schneideriana.

A questo proposito, è necessario anzi precisare che esistono diversi modi di considerare, nel suo complesso, l’ intera psicopatologia dello Schneider, così che non è avventato affermare che in psichiatria ben pochi studiosi hanno avuto la sorte di essere stati così spesso travisati o misconosciuti come questo autore.

Anche in ragione di tali travisazioni e fraintendimenti, che nascono, per lo più, da una incompleta, o del tutto assente, conoscenza dei presupposti epistemologici del pensiero schneideriano, una valutazione adeguata di questa psicopatologia non è oggi un’impresa semplice.

Noi crediamo tuttavia che questa impresa possa essere notevolmente agevolata individuando in questa concezione psicopatologica quelli che possono essere considerati i suoi punti fermi e imprescindibili, indipendentemente dalle diverse interpretazioni che, da più parti, su di essa sono state formulate e che possono essere oggetto di contoverse elaborazioni.

In primo luogo, un punto di riferimento inequivocabile per la comprensione di questa psicopatologia è il principio, esplicitamente enunciato da K. Schneider, che le personalità psicopatiche non sono malattie e che, pertanto, in sede clinica di diagnostica psicopatologica differenziale, esse devono essere nettamente distinte dalle psicosi, cioè da quei quadri psicopatologici per i quali è obiettivamente dimostrabile la presenza di un evidente fondamento neurobiologico ( psicosi organiche), ovvero per i quali il presupposto della presenza di un tale fondamento, anche se non obiettivamente dimostrabile, è tuttavia altamente giustificabile ( psicosi endogene: schizofrenia e ciclotimia ).

Come avremo modo di ribadire ulteriormente (soprattutto a proposito del frequente uso mistificante – esattamente contrario alla concezione schneideriana – delle personalità psicopatiche come categoria nosografica equiparabile ad una diagnosi di patologia mentale ), a questa differenziazione clinica corrispondono significativi criteri epistemologici che è necessario esplicitare, soprattutto in funzione di una precisa definizione di tale concezione e dei suoi possibili sviluppi nell’ambito della psichiatria e della psicoterapia del nostro tempo.

Sotto questo profilo, sarà necessario verificare come la psicopatologia di K. Schneider, per quanto riguarda la sua impostazione generale, si trovi allineata con quella della psichiatria tradizionale kraepeliniana, alla quale si applica il noto principio del Trendelenburg, secondo il quale "la psiche non può ammalare".

In ragione di una simile impostazione, una condizione clinica di sofferenza soggettiva, o di difetto funzionale, o di disadattamento sociale, non è sufficiente per una diagnosi di "malattia", per la quale dovrà essere richiesta la dimostrazione di un’accertata relazione di dipendenza del quadro clinico dalla "vera" malattia, che può esistere solo sul piano neurobiologico.

Nella prospettiva della psicopatologia classica, pertanto, uno stato di sofferenza psichica, anche di notevole gravità, non corrisponderà necessariamente ad una "malattia mentale": una tale sofferenza potrà assumere un reale significato clinico, soltanto qualora si dimostri come il "sintomo" di una patologia del substrato neurobiologico, cui propriamente competerà la definizione di "malattia".

Pertanto, per la psichiatria neurobiologica, il disturbo clinicamente osservabile (disagio soggettivamente vissuto, alterazione funzionale) sarà bensì "mentale", ma la "malattia" potrà essere soltanto cerebrale.

Da qui deriverà la necessità di distinguere con precisione tra il "sintomo" (o la "sindrome") e la "malattia", secondo quanto enunciato esplicitamente da Kraepelin:


Molto frequentemente le alterazioni psichiche sono state classificate a seconda dei loro caratteri clinici, giacché appunto i sintomi della malattia mentale colpiscono più che ogni altra cosa gli occhi dell’osservatore. Ma certo doveva a poco a poco mostrarsi la differenza intima tra le alterazioni psichiche, che pur di tempo in tempo offrono gli stessi caratteri clinici.

Da ciò derivò la necessità, riconosciuta chiaramente dal Kahlbaum, di distinguere le sindromi dalle forme morbose. Le prime possono ritrovarsi uguali, o almeno molto simili, nelle più diverse forme di malattie.

Una diagnosi scientifica però non deve mai limitarsi a caratterizzare la sindrome, ma deve stabilire la malattia alla quale il quadro sintomatico appartiene”.

E. Kraepelin, Trattato di psichiatria.

Queste considerazioni preliminari ci consentono di formulare una prima definizione della psicopatologia schneideriana, dal punto di vista clinico ed epistemologico, differenziandola da quelle posizioni ad orientamento funzionalistico, per le quali il disadattamento funzionale e lo stato di sofferenza soggettiva dovrebbero considerarsi elementi sufficienti per definire un quadro clinico come “malattia”.

Per un’esatta individuazione della posizione epistemologica e clinica della psicopatologia di K. Schneider è indispensabile fare riferimento alla Tavola Epistemologica Universale ( TEU ), sia per quanto concerne le formulazioni concettuali, sia per una valutazione comparata con gli altri sistemi psicopatologici.

Innanzi tutto, il fatto che lo Schneider rifiuti la tesi funzionalistica che, in merito al concetto di malattia, è anche quella più vicina al giudizio ordinario, per individuare il fatto patologico esclusivamente nell’alterazione qualitativa del substrato somatico, deve indurci ad inquadrare il suo pensiero nel settore che nella TEU viene assegnato alle psicopatologie strutturalistiche ( settore A ).

Qui, soprattutto nel versante riduzionistico ( A1 ), trovano la loro collocazione le psicopatologie della psichiatria tradizionale, che ha i suoi principali rappresentanti in W.Griesinger, K.L.Kahlbaum, E.Kraepelin, T.Meynert, Wernicke, Kleist e altri.

Proprio per l’impostazione riduzionistica che le caratterizza, la posizione di queste psicopatologie si differenzia tuttavia nettamente rispetto a quella schneideriana.

Questa differenziazione riguarda innanzi tutto proprio il significato che , nel sistema dello Schneider, vengono ad assumere le personalità psicopatiche, significato per il quale non possono essere confuse con altre identiche o analoghe denominazioni che noi troviamo in altri sistemi, sia strutturalistici che funzionalistici.

A tale riguardo, occorrerà anzi tenere presente che gli equivoci rilevabili nella letteratura specializzata in merito al concetto schneideriano di personalità psicopatica nascono soprattutto dalla tendenza dei diversi interpreti a voler assimilare il suo significato a quello in uso nelle proprie concettualizzazioni psicopatologiche.

Noi però abbiamo già visto come, in primo luogo, il concetto di personalità psicopatica in K.Schneider non sia assimilabile a quello di malattia secondo una prospettiva funzionalistica.

Inoltre, anche nell’ambito della stessa prospettiva strutturalistica, occorrerà pur sempre riconoscere la profonda differenza esistente tra la posizione schneideriana e quella della psichiatria tradizionale (kraepeliniana).

E’ anche vero che per la stessa psichiatria tradizionale i quadri psicopatologici cui non corrisponda un’alterazione strutturale qualitativa del substrato neurobiologico non sono da considerarsi come malattie. In questi casi, tuttavia, le alterazioni funzionali e comportamentali, così come le sofferenze soggettive, sono pur sempre attribuite ad un difetto (di tipo degenerativo) del substrato neurobiologico dell’organismo, anche se questo difetto non è considerato di ordine qualitativo o processuale, ma soltanto di ordine quantitativo (della struttura e/o della funzione).

In simili condizioni, si parla perciò di costituzioni neuropatiche e/o di degenerazioni costituzionali: anche se lo psicopatico non è considerato qualificabile come un malato di mente, il suo stato di alterazione mentale e comportamentale sarà pur sempre attribuito ad un fondamento neurobiologico.

In una simile prospettiva, lo stesso concetto di personalità si identifica con quello di costituzione neurobiologica: la personalità psicopatica, nella psichiatria tradizionale kraepeliniana, assume il significato riduzionistico di costituzione neurobiologica abnorme.

In questo senso, i tratti della personalità, le sue caratteristiche tipologiche e i suoi modelli comportamentali dovrebbero essere riducibili ad abnormità quantitative delle strutture e dei processi biochimici del sistema nervoso.

E’ stato discusso se anche la dottrina schneideriana delle personalità psicopatiche, per il suo carattere eminentemente descrittivo, non sia riconducibile ad una prospettiva costituzionalistica: vero è, al contrario, che, in quanto intende descrivere un settore della realtà che non appartiene al dominio della natura fisico-biologica, bensì a quello psicospirituale (secondo la concezione di N.Hartmann e M. Scheler), questa dottrina (come del resto anche quella di K.Jaspers) introduce in psicopatologia una metodologia del tutto differente, che può essere definita rivoluzionaria rispetto a quella, tipicamente riduzionistica, della psicopatologia psichiatrica tradizionale.

Ci troviamo qui di fronte ad un altro punto fermo, di cui dobbiamo tener conto se vogliamo comprendere il significato ed il ruolo che le personalità psicopatiche hanno nella psicopatologia schneideriana.

Nella concezione di K. Schneider, le personalità psicopatiche non sono riducibili alla dimensione del naturalismo ed alle sue metodologie, perchè la stessa personalità non è un semplice fatto naturale che possa ricondursi ad una mera costituzione neurobiologica.

Come risulta chiaramente (soprattutto nell’opera schneideriana “Psicopatologia Clinica”, più ancora che nel saggio “Personalità Psicopatiche”), il concetto di personalità, nello Schneider, rinvia ad una tipologia che richiede l’introduzione di una metodica che non è più quella della spiegazione naturalistica (Erklaeren), applicabile alle psicosi ed alle costituzioni abnormi, ma è quella della comprensione, rivolta all’interiorità dell’Io (Verstehen).

In effetti, per la comprensione della personalità, in generale, e delle personalità psicopatiche, in particolare, il riferimento ad una costituzione neurobiologica è insignificante dal punto di vista metodologico.

Ciò diventa evidente soprattutto quando si consideri la dottrina schneideriana dei sentimenti, da lui definita “patopsicologia”, la cui rilevanza viene abitualmente del tutto trascurata (forse perchè figura solo come appendice della sua “Psicopatologia Clinica”), anche se, in realtà, costituisce il primo nucleo della ricerca che avrebbe poi portato all’edificazione della principale opera di questo autore.

Non è dubbia la fondamentale importanza di tale dottrina proprio per la comprensione dei principi teoretici concernenti le personalità psicopatiche.

E’ significativo che, sin dall’esordio della sua “patopsicologia”, K. Schneider definisca i sentimenti come “esperienze immediate dell’Io”, “stati dell’Io” e “situazionalità subiettive dell’Io” (Ichzustandlichkeiten): con questo riferimento all’Io, all’esperienza interiore ed alla soggettività, si presenta l’esigenza di inquadrare la fenomenologia dei sentimenti in una prospettiva non riducibile a quella del naturalismo biologico.

Questo esplicito riferimento all’Io ed alle sue problematiche specifiche può essere considerato un terzo punto di riferimento per la comprensione della patopsicologia e delle personalità psicopatiche secondo lo Schneider.

D’ altra parte, non è possibile comprendere una tale concezione della personalità e delle personalità psicopatiche, senza un riferimento ai suoi presupposti teoretici, che lo Schneider derivava da ricercatori come Max Scheler e Nicolai Hartmann.

In effetti, secondo K. Schneider, sono precisamente i sentimenti non somatici, cioè quelli propriamente pertinenti all’Io, così come sono stati definiti da Max Scheler, a costituire il fondamento della personalità.

Dai sentimenti dell’Io (propriamente psichici o psicospirituali, o personologici) vanno invece distinti i sentimenti vitali e psicovegetativi (non personologici), che trovano il loro riferimento nel substrato neurobiologico, dove risiede anche la loro origine e la loro possibilità di spiegazione.

Asserisce, a tale riguardo, lo Schneider:


Nell’essere psichico individuale, si distinguono tre complessi di qualità: l’intelligenza, le pulsioni somatiche e i sentimenti vitali, e la personalità. Questa comprende le tendenze e i sentimenti non somatici e la volontà”


Da ciò deriva la scarsa rilevanza di un riferimento ai sentimenti neurovegetativi e vitali, per definire ciò che propriamente è la personalità, sia “normale” che “psicopatica”.

Per meglio comprendere questa differenziazione tra i sentimenti somatico-vitali e i sentimenti personologici (o psicospirituali), conviene tenere presente la teoria di Nicolai Hartmann sulla stratificazione ontica del reale (tavole IV e IVa).

La distinzione tra i sentimenti psichici (o psicospirituali) e i sentimenti somatico-vitali ha un’importanza fondamentale per comprendere il pensiero schneideriano, non solo sotto il profilo antropologico, ma anche dal punto di vista clinico e metodologico.

Mentre, infatti, nel caso dei sentimenti somatici e vitali viene riconosciuta la possibilità di un loro significato in sede di diagnosi psicopatologica, questa possibilità viene esclusa per i sentimenti psichici e psicospirituali.

Troviamo qui un altro importante punto di riferimento per la comprensione del concetto di personalità e di personalità psicopatica secondo la psicopatologia schneideriana.

A questo riguardo, occorrerà tenere presente che, in questa concezione stratificata dei sentimenti, potrà anche accadere che uno stesso stato emotivo (o stati emotivi che vengono comunque inclusi in uno stesso sentimento) possa appartenere a stratificazioni diverse, assumendo così significati differenti sia in rapporto all’esperienza interiore dell’Io, sia in relazione ad un suo possibile valore clinico in sede di diagnostica psicopatologica differenziale.

Sotto questo profilo, ad esempio, nella psicopatologia schneideriana vengono prese in considerazione diverse tipologie in relazione ai sentimenti dell’ansia e della tristezza.

In questa prospettiva stratificata dell’essere psichico, l’ansia o la tristezza che incontriamo nello psicopatico insicuro o nello psicopatico depressivo non saranno da considerarsi alla stessa stregua dei medesimi sentimenti che noi potremo trovare in una psicosi organica: nel primo caso, infatti, tali sentimenti si collocheranno nello strato personologico, o psicospirituale (dove potrà essere loro riconosciuto un valore tipologico, ma non diagnostico); nel secondo caso, dovrà essere invece presa in considerazione la loro derivazione dal più profondo livello somatico-vitale e sarà da valutarsi il loro possibile significato come sintomo clinico di malattia (cfr. Tav. IV).

Noi sappiamo, in particolare, come nella psicopatologia schneideriana venga conferito un particolare significato diagnostico alle cosiddette “angoscia vitale” e “tristezza vitale”, definite come “sintomi cardinali” della depressione ciclotimica.

A questo proposito, si deve rilevare come tanto sul piano dei sentimenti quanto nel caso degli altri fenomeni psichici (relativi al pensiero, alle tendenze, alle pulsioni, alla volontà, ecc.) si presenti, nello Schneider, l’esigenza di costruire una psicopatologia della spiegazione, secondo i criteri naturalistici della psichiatria tradizionale, rivolti alla ricerca del sintomo patognomonico, rivelatore specifico della malattia.

A questo riguardo, però, lo Schneider non nasconde la sua delusione per la scarsa specificità della “sintomatologia” psicopatologica, cui non attribuisce mai un vero significato “patognomonico”, almeno nel senso che può essere attribuito al riflesso neurologico di Argyll-Robertson in relazione alla paralisi progressiva.

 Lo Schneider, pertanto, individua, bensì, nel caso della schizofrenia, i celebri sintomi di primo e secondo rango (ripetizione sonora del pensiero, sottrazione e diffusione del pensiero, commenti allucinatori simultanei ai comportamenti in atto, percezioni deliranti, influenzamento attraverso radiazioni o altri agenti fisici, ecc.), così come assegna un alto valore diagnostico alla tristezza “vitale” nel caso della ciclotimia; però non si dimostra mai disposto a riconoscere a questi o ad altri “sintomi psichici” un valore semeiologico propriamente specifico (“patognomonico”).

 Egli, anzi, denuncia esplicitamente lo scarso valore semeiologico dei sintomi psichici, quando asserisce che la psicopatologia, come semeiotica psichiatrica tradizionale, si troverà in condizione di continuo regresso, essendo destinata ad essere soppiantata dai progressi della semeiotica neurobiologica.

(“Psicopatologia clinica”, pag. 96).

Sotto questo profilo, è senza dubbio significativo il contributo dello Schneider alla psicopatologia delle psicosi ed al metodo della spiegazione naturalistica che a tale psicopatologia è pertinente.

Parallelamente a questa ben precisa delimitazione della psicopatologia naturalistica della spiegazione (che è attribuita al dominio delle psicosi, per definizione a fondamento somatico), nella psicopatologia schneideriana viene ad essere a sua volta ben delimitato il campo delle psicopatie e delle personalità psicopatiche, per le quali risulterà incongruo trattare sentimenti, tendenze, volontà, giudizi, ecc., come sintomi o come fenomeni comunque dipendenti da fattori somatici, secondo un rapporto di causa-effetto.

Rapportati alla personalità ed anche alle personalità psicopatiche, questi sentimenti vanno al di là della dimensione somatica, in funzione della quale è impossibile “spiegarli” ( a meno di volerli ridurre, arbitrariamente, a fatti fisici): in realtà essi trovano il loro fondamento nell’esperienza dell’Io, in rapporto alla quale divengono comprensibili sulla base di un confronto che noi possiamo attuare soltanto con la nostra stessa interiorità soggettiva.


Nella prospettiva dell’interiorità soggettiva, ciò che si deve sottolineare è il carattere riflessivo dei sentimenti psicospirituali: sia che si presentino correlati con l’esteriorità mondana (mondo naturale, corporeità) sia che si rivolgano all’alterità o alla trascendenza, essi, in ogni caso, implicitamente o esplicitamente presuppongono il sentimento riflessivo dell’Io, l’immanenza della mediazione del proprio sé e della propria autoproblematizzazione in qualsiasi forma di esperienza.

Poiché ogni sentimento è comunque un’esperienza dell’Io e ne condivide la costitutiva riflessività, è inevitabile che debba essere richiesta una forma logica specifica, diversa dalla spiegazione causale naturalistica, per la comprensione dello stesso Io e del suo rapporto con i sentimenti, soprattutto di quelli in cui si esprime più esplicitamente la forma riflessiva dell’Io (sentimenti psicospirituali).

Per quanto tutti i sentimenti, anche quelli più semplici, legati alla vita sensibile, siano riconosciuti dallo Schneider come pur sempre pertinenti all’Io, noi vediamo come nella sua psicopatologia e, più in generale, nella psicopatologia fenomenologica, venga a delinearsi una dicotomia tra due ordini di sentimenti, somatico-vitali e psicospirituali : i primi dipendenti dal mondo naturale e dalla corporeità, i secondi da una realtà trascendente e da un mondo di valori ad essa correlato.

A questo proposito, occorrerà sempre ricordare la stretta correlazione, già in precedenza citata, esistente tra la psicopatologia schneideriana e la concezione del reale come struttura onticamente stratificata, teorizzata da Nicolai Hartmann, alla quale lo stesso Schneider esplicitamente si richiama.

Questo inquadramento dei sentimenti in una simile concezione della realtà, se da un lato, soprattutto sul piano psicopatologico, ci consente, come già si è visto, una più specifica differenziazione dei sentimenti anche dal punto di vista della loro valutazione in sede di diagnostica clinica, dall’altro lato presenta l’inconveniente di proporre la tematica del sentimento e dello stesso Io riflessivo in termini contenutistici, rendendone problematica la teorizzazione dialettica, che è indispensabile per una concezione coerente e sistematica della personalità, fondata sul presupposto formale dell’Io riflessivo.

Di conseguenza, anche l’immagine dell’Io non può presentarsi unitaria, ma tende ad apparire essa stessa come scissa tra questi due ordini di realtà.

Tende a riprodursi, così, il dualismo platonico tra l’anima sensibile-concupiscibile e l’anima razionale-spirituale, che trova anche una corrispondenza con il dualismo cartesiano e la sua contrapposizione tra due ordini di realtà: da un lato il mondo fisico come sostanza "extensa", dall’altro, il mondo spirituale come anima e sostanza "cogitans".

Tutto ciò rende problematica una teoria coerente e sistematica della personalità fondata sul sentimento riflessivo dell’Io.

Al di là di queste limitazioni metodologiche di ordine empiristico ed ontologico-metafisico, inerenti alla psicopatologia ed alla "patopsicologia" dello Schneider, noi dobbiamo comunque focalizzare la nostra attenzione su quei punti fondamentali che devono essere considerati imprescindibili, non solo per la comprensione di questo autore, ma anche per ogni ulteriore progresso delle nostre conoscenze nel campo della psicopatologia, delle personalità psicopatiche e dei loro fondamenti epistemologici.


1) In primo luogo, le personalità psicopatiche non sono da "diagnosticarsi" come malattie, nè secondo il senso assegnato a questo termine dalla psichiatria tradizionale, conforme allo strutturalismo riduzionistico, né secondo la concezione della psichiatria funzionalistica ed operazionistica.


2) In secondo luogo, poichè non rientrano nei canoni concettuali e metodologici delle scienze naturali, le personalità psicopatiche postulano una metodologia specifica di conoscenza: il metodo della comprensione (Verstehen) è irrinunciabile per la loro concettualizzazione e teorizzazione.                                                                                Questo metodo, specifico per le psicopatie, si contrappone a quello della spiegazione (Erklaeren) che, valido per le psicosi, non è validabile per le psicopatie.


3) Il metodo della comprensione  (Verstehen) ha come suo punto di riferimento la problematica del sentimento, cioè la “patopsicologia” (o psicopatologia comprensiva), che si collega direttamente all’Io ( non alla sfera biologica) e che così assume una sua configurazione autonoma, ben distinta dalla problematica della psicopatologia neuropsichiatrica (o della spiegazione, a fondamento neurobiologico).

In ciò la psicopatologia dello Schneider presenta una sostanziale convergenza con quella dello Jaspers: la vera comprensione psicologica è quella che comporta un’identificazione intersoggettiva sul piano del sentimento.

La partecipazione affettiva ci introduce nelle stesse relazioni psichiche. Mentre la comprensione razionale è solo un ausilio della psicologia, la comprensione affettiva ci introduce nella psicologia stessa” (Karl Jaspers, “Psicopatologia generale”, parte II)


4) Tale “patopsicologia” costituisce il fondamento per una teoria autonoma della personalità e delle personalità psicopatiche.                                                                                                                                                         E’ dunque la psicologia personologica per eccellenza.


5) Questa “patopsicologia”, con la teoria della comprensione, sulla quale essa si fonda, è pertanto il punto di partenza per la legittimazione di una teoria della personalità.                                                                                                        Si tratta, come si è visto, soprattutto di una comprensione “empatica”, rispetto alla quale la comprensione intellettuale riveste un’importanza secondaria.

Noii riteniamo tuttavia che, per una effettiva teorizzazione di una tale “patopsicologia” si richieda il riconoscimento del fondamento logico dialettico in funzione del quale i sentimenti si esprimono e si rendono comprensibili, nella loro riflessività, sul piano dell’interiorità soggettiva, realizzando così, storicamente, la personalità.


                                                        Attualità della psicopatologia schneideriana


Noi sappiamo come la psichiatria si trovi oggi in una situazione paradossale, scissa com’è tra due opposte concezioni della malattia mentale.

Da un lato abbiamo i contestatori del pensiero psichiatrico tradizionale, al quale viene addebitato il cosiddetto falso mito della malattia mentale, considerato come uno strumento perverso di emarginazione dei ceti più deboli della società.

Nelle sue forme più estreme questo movimento è rappresentato dalla cosiddetta “antipsichiatria”, che nega allo stesso concetto di malattia mentale qualsiasi reale fondamento scientifico.

Dall’altro lato abbiamo la psichiatria ufficiale del mondo accademico, che si è allineata sulle posizioni della manualistica del DSM e dell’ICD e sulla loro metodologia operazionistica, per la quale qualsiasi comportamento disadattivo, in quanto causa di disagio per l’ambiente sociale, sarebbe da considerarsi come malattia e, pertanto, dovrebbe essere sottoposto a trattamenti “efficaci”, cioè tali da modificare lo stesso comportamento (“behavior modification”), in funzione di un “migliore” adattamento all’ambiente sociale.


Scissa tra questi due opposti schieramenti culturali, la psichiatria sembra avere smarrito il senso delle sue funzioni specifiche e delle sue origini storiche.

E’ evidente che, nonostante la loro apparente contraddizione, per entrambi questi schieramenti i criteri dominanti per la valutazione della malattia mentale non sono di ordine propriamente clinico, bensì di ordine sociologistico-empirico, anche se, per l’uno, tali criteri sociologistici sarebbero da considerarsi fuorvianti e pericolosi, perchè comporterebbero una valutazione degradante e coercitiva nei confronti della spontaneità individuale (abusivamente qualificata come malattia, quando non si conformi alle norme arbitrarie dell’ordine sociale); mentre, viceversa, per l’opposto schieramento, questi criteri dovrebbero essere assunti come gli unici in grado di rendere condivisibile una valutazione dello stato di malattia su basi di osservazione puramente empirica, riferita al “comportamento” obiettivabile.

In tal modo, il sociologismo empirico esasperato ha messo in crisi la psichiatria, sia sotto il profilo teoretico, sia sul piano della clinica e della prassi professionale.


La psicopatologia fenomenologica di K. Schneider ci consente di recuperare gli autentici valori della cultura psichiatrica, che diversamente sono destinati ad essere irreparabilmente perduti.

Da un lato viene recuperato il più autentico significato della malattia mentale come entità nosografica: nella psicopatologia fenomenologica l’entità nosografica acquista il significato di un concetto-limite, di un’idea-guida normativa, che non corrisponde ad alcuna realtà empirica, ma di cui non possiamo fare a meno per ordinare metodicamente le nostre conoscenze psicopatologiche.


Dall’altro lato, il concetto di personalità psicopatica ci conduce verso un altro ordine metodologico e concettuale, che si impone ogni qualvolta noi vogliamo realmente conoscere, nel suo significato più intimo ed autentico, ciò che sul piano esteriore viene chiamato disturbo del comportamento, ma che, in realtà, noi percepiamo come espressione di uno stato di conflittualità interiore, in analogia con la nostra stessa esperienza soggettiva.

In questa circostanza, non spieghiamo più l’abnorme psichico come conseguenza di una patologia neurobiologica, ma lo comprendiamo in funzione della nostra stessa esperienza interna, come personalità e sentimento dell’Io.

Abbiamo così le basi metodologiche per una validazione del concetto di malattia mentale, distinguendolo da ciò che malattia non è, e non può essere.

Abbiamo anche le basi metodologiche per autenticare il concetto della personalità e quello di psicopatia, in quanto personalità abnorme.

Abbiamo inoltre i presupposti per una legittimazione della psicoterapia come trattamento basato sulla dialogica intrapersonale, nella quale deve trovare una soluzione dialettica la problematica conflittuale dell’esperienza soggettiva.


Certamente restano ancora molte limitazioni e molti nodi da sciogliere in questa concezione psicopatologica, soprattutto in relazione proprio alla metodologia della comprensione, da cui dovrebbe dipendere lo statuto logico della personalità, in generale, e delle personalità psicopatiche, in particolare.

Secondo la “patopsicologia” fenomenologica, alla quale si conforma lo Schneider, la conoscenza della personalità dovrebbe svolgersi sul piano dei sentimenti, come una sorta di identificazione empatica.

Per una fondazione teoretica di tale "patopsicologia", occorrerebbe però domandarsi se proprio l’empatia possa essere concepita soltanto come un’esperienza puramente immediata, o se non richieda, per la sua comprensione e la sua stessa realizzazione, una propria specifica forma di mediazione logica, conforme alla dialettica dell’interiorità soggettiva.

                        

                                           Limiti della psicopatologia schneideriana


Nella psicopatologia di K. Schneider l’aspetto più fecondo e nello stesso tempo più problematico è rappresentato proprio dal tema delle personalità psicopatiche.

Questo tema, peraltro, ne presuppone un altro, cioè una teoria della personalità, in generale.

Senza un’organica teorizzazione della personalità non è possibile conferire una sistematizzazione logica allo stesso tema delle personalità psicopatiche.

In effetti, nella psicopatologia schneideriana non esiste una simile sistematizzazione logica: le personalità psicopatiche e le loro caratteristiche particolari restano pur sempre fatti empirici di osservazione, che si colgono attraverso l’intuizione (Einsicht) e l’immedesimazione empatica (Einfühlung).


In questa psicopatologia, la comprensione è concepita essenzialmente come un’esperienza immediata, intuitiva e/o empatica, senza un fondamento logico o una forma razionale nella quale possa iscriversi e rendersi dialetticamente e discorsivamente traducibile.

Per tali ragioni, resta inappagata la nostra esigenza di tradurre espressivamente e dialetticamente le nostre esperienze emotive, in funzione dello sviluppo storico e della realizzazione attuale della nostra personalità.

In effetti, la comprensione psicologica non può ridursi alla semplice esperienza immediata: la sua teorizzazione richiede una fondazione logica in senso dialettico.

Perciò lo svolgimento storico della psicopatologia, soprattutto in relazione alla teoria della comprensione ed alla psicologia della personalità come patopsicologia, non può considerarsi concluso con la psicopatologia schneideriana e neppure con quella jaspersiana.

Noi riteniamo che le fondamentali acquisizioni di questa psicopatologia, sia sul piano fenomenologico sia su quello clinico, richiedano pertanto un’integrazione ed una riformulazione del metodo della comprensione, in funzione della logica dialettica, che è immanente all’esperienza soggettiva ed al suo sviluppo storico, come personalità.

 



 

DELIRIUM: SEGNI, SINTOMI ED ESPERIENZA VISSUTA

Pantaleo Fornaro, Matteo Martino, Gabriele Giacomini, Alex Gukov


Il termine Delirium, che deriva dal latino “de lira” (cioè “fuori dal solco” e, quindi, “fuori dal seminato”) nelle lingue anglosassoni conserva il significato originario di “stato confusionale acuto”, mentre nelle lingue neolatine la parola “delirio” indica l’alterazione del contenuto del pensiero che si osserva in assenza di compromissioni dello stato di coscienza se si escludono poche e particolari condizioni come, ad esempio, il “delirio” febbrile. In funzione della tendenza delle varie epoche e scuole a focalizzare maggiormente o gli aspetti fenomenologici o nosodromico-evolutivi o eziopatogenetici del disturbo, per indicare tale sindrome sono state utilizzate molteplici espressioni, quali “stato confusionale acuto”, “acute confusional insanity”, “demenza reversibile”, “insufficienza cerebrale acuta”, “encefalopatia tossico-metabolica”, “reazione organica acuta”, “reazione esogena acuta di Bonhoeffer” (Fornaro e Coll, 2007).

Il Delirium nel DSM IV – TR (APA 2000) viene descritto come “… dovuto a condizione medica generale oppure indotto da sostanze (intossicazione o astinenza) oppure dovuto a eziologie molteplici oppure a cause non altrimenti specificate: N.A.S.”. Tale disturbo è diagnosticabile in presenza di un’alterazione della coscienza (ridotta lucidità della percezione dell’ambiente con riduzione della capacità di focalizzare e mantenere concentrata o spostare l’attenzione) e di una modificazione cognitiva (deficit di memoria, disorientamento, alterazione del linguaggio) e/o dello sviluppo di un’alterazione percettiva che non risulta meglio giustificata da una preesistente demenza, stabilizzata o in evoluzione. Sempre secondo il DSM IV – TR per la diagnosi di Delirium è indispensabile che il disturbo si sviluppi in un breve periodo di tempo (in genere ore o giorni) e tenda a presentare fluttuazioni giornaliere, nonché che vi sia la dimostrazione, fondata sulla storia, sull’esame fisico o sugli esami di laboratorio, che il disturbo sia la conseguenza fisiologica diretta di una condizione medica generale o di sostanze, ecc.

Il Delirium è estremamente diffuso tra gli anziani (nei soggetti di età superiore agli 85 anni è diagnosticabile nel 14% dei casi: Inouye, 2006), tra i degenti nei reparti di medicina generale (nei quali è diagnosticabile nel 20% dei casi: Trzepacz, 1997) e, soprattutto, tra i soggetti di ricoverati di età superiore ai 65 anni si verifica nel 15-56%, dei quali ben il 32-67% non viene correttamente diagnosticato (Jacobson, 1997). Il Delirium è una grave condizione morbosa che comporta un aumento della durata della degenza, del rischio di istituzionalizzazione, di complicanze mediche, di demenza e di mortalità (Belelli e Coll., 2007) nonché di grave stress per il paziente stesso e per i “care-givers” (Breitbart e Coll., 2002).

Il disturbo, che è l’espressione di un’alterazione diffusa del metabolismo cerebrale, insorge acutamente e si presenta con un andamento fluttuante nell’arco delle 24 ore quanto a intensità (da un leggero obnubilamento del sensorio fino al coma) e tipo di manifestazioni, che configurano stati di Delirium con ipoattività che si alternano con stati di normale lucidità e/o stati di Delirium misto o di Delirium con iperattività che si osservano soprattutto nelle ore serali e notturne (fenomeno indicato con il termine di “sundowning”) e, conseguentemente, necessita di un continuo monitoraggio delle condizioni del paziente al fine di evitare errori diagnostici e terapeutici a tutt’oggi frequenti (Cole, 2004; Pae e Coll., 2008).

Il Delirium è in genere di breve durata (di giorni o poche settimane) e tende a concludersi con un rapido miglioramento (soprattutto quando è stato possibile intervenire sulla patologia che ne ha precipitato l’insorgenza); talora può presentare invece un andamento ingravescente (fino all’exitus), e può facilmente recidivare (soprattutto nei soggetti anziani e nei casi con persistenti fattori di rischio), oppure può rappresentare l’inizio di un processo di demenza o, ancora, concludersi con un persistente “delirio residuo”, o con una lacuna mnesica, o con l’esperienza di un semplice turbamento per le esperienze vissute, o può provocare depressione, ansia o un Disturbo Post Traumatico da Stress (PTSD): in una notevole percentuale di pazienti comunque non sembra comportare problemi particolari ed essere ricordato come un “sogno insolito”.

Sintomatologia

Secondo Bini e Bazzi (1971) il sintomo principale di quello che è attualmente indicato come Delirium è lo “stato confusionale”, cioè una compromissione dello stato di coscienza caratterizzata da “una diminuzione globale delle singole funzioni e dei meccanismi della psiche e della sua strutturazione, e da una diminuzione della “coscienza obiettivata” e, particolarmente, del controllo della coscienza, cioè della capacità di introspezione e di discriminazione delle funzioni psichiche”. Lo stato confusionale, variabile quanto a natura e manifestazioni, si presenta con alterazioni quantitative della coscienza di tipo ipnoide (sonnolenza, torpore, sopore, sino al coma) e qualitative (che sono prevalenti) di tipo oniroide, nonché di tipo quantitativo e qualitativo (come nello “stato crepuscolare-onirico” o “stato confusionale delirante”) fino a configurare talora quadri di amenza.

Nello stato confusionale acuto si assiste ad una sorta di atassia globale dell’attività psichica in cui i vissuti e le esperienze soggettive sono profondamente alterate e in parte abolite (come il vissuto del tempo e dello spazio) e/o si succedono in maniera sconnessa ed incoerente, mescolandosi caoticamente con gli stimoli esterni e la realtà oggettiva, senza possibilità alcuna di discriminazione e di valutazione critica da parte del paziente.

 Il Delirium è talora preceduto da una fase prodromica il cui riconoscimento tempestivo risulta essenziale. Durante tale fase si osservano manifestazioni quali astenia, sonnolenza diurna, senso di confusione, distacco, perplessità, difficoltà di concentrazione e alterazioni della percezione del divenire temporale; il paziente può presentare ansia, insonnia, angoscia, irrequietezza motoria, esperire sogni vividi, allucinazioni ipnagogiche e ipnopompiche, così come può proporre alterazioni della sfera affettiva, quali oltre all’ansia e all’apprensione, depressione, euforia o disforia, per cui può essere erroneamente diagnosticato come affetto da disturbi dello spettro bipolare dell’umore.

Durante la fase conclamata si fanno più evidenti le manifestazioni psichiatriche nonché segni e sintomi neurovegetativi e neurologici del disturbo.

Nel Delirium infatti la coscienza del paziente è alterata nel senso di una sua inaccessibilità, talora superabile per un breve lasso di tempo con una adeguata stimolazione del paziente e sono apprezzabili l’alterazione dell’attenzione (di particolare significato diagnostico nel DSM IV – TR) che consistono in una ridotta capacità di concentrare, mantenere concentrata o dirottare l’attenzione. Nel Delirium sono presenti altre alterazioni cognitive con disorientamento nel tempo, nello spazio, nei confronti delle persone, ecc.; compromissioni della memoria, soprattutto di quella a breve termine, nonché amnesia antero-retrograda e lacune mnesiche residue, compromissione del giudizio di realtà con idee deliranti e possibilità del persistere di convincimenti deliranti anche dopo la risoluzione del disturbo (delirio residuo), nonché alterazioni del linguaggio con compromissione della capacità di comprensione e di espressione, con afasia, parafasie, accelerazione dell’eloquio che risulta incoerente e che può tradursi nella verbigerazione, ecc.

Il disturbo comprende inoltre, nella sua modalità di presentazione di Delirium con iperattività o misto, esperienze psicosensoriali abnormi con disestesie, illusioni e allucinazioni, alterazioni della sfera affettiva (apatia, distacco, perplessità, depressione, disforia, euforia, ansia, angoscia, agitazione psicomotoria), della vigilanza e del ritmo sonno-veglia con ipo- e ipervigilanza, sonnolenza diurna e frammentazione del sonno notturno. Il quadro clinico del Delirium comprende infine alterazioni concernenti il sistema neurovegetativo (fenomeni vasomotori cutanei, iperpiressia, ipertensione, ipersudorazione, tachicardia, nausea, diarrea o stipsi) e manifestazioni neurologiche (tremori, mioclono, disartria, disfagia, agnosia, aprassia, stereotipie motorie, delirio occupazionale, atassia con possibili cadute e traumi).



Aspetti e problemi concernenti l’esperienza vissuta.

Come ricordato da Fleminger (2002), risulta difficile – se non impossibile – una descrizione “obiettiva” delle esperienze autenticamente vissute nella situazione “hic et nunc” dal paziente affetto da Delirium.

Si può senz’altro affermare che tra i principali ostacoli che si oppongono ad una loro analisi “obiettiva” vi sono la rapidità delle fluttuazioni, l’intensità e la natura delle manifestazioni del disturbo, l’elevata suggestionabilità del paziente che, se da un lato suggerisce una particolare attenzione e cura nel porre domande volte a coglierne il vissuto, dall’altro comporta inevitabilmente che già i semplici tentativi di esplorare quanto è nell’attualità dell’esperienza comporta sia un pur variabile miglioramento della coscienza stessa (intesa come capacità di lucida consapevolezza) che a sua volta comporta inevitabilmente l’elaborazione - e quindi la distorsione - dell’essenza dell’esperienza vissuta. Nel Delirium infatti si verifica una più o meno grave compromissione della coscienza dell’Io (sino alla sua completa abolizione) che impone inevitabilmente il ricorso a dati retrospettivi evocati nel corso di colloqui e interviste e alle descrizioni spontaneamente riferite dal paziente circa i vissuti nella situazione “hic et nunc” del disturbo, dati e descrizioni che, tuttavia, comprendono inestricabilmente gli effetti di distorsione impliciti nel ricordare e che non coincidono con l’autentica e obiettiva esperienza vissuta del Delirium.

I soggetti che conservano la capacità di ricordare e di riflettere sull’esperienza vissuta in corso di Delirium, la descrivono come uno “stato simile al sogno” (Wolff e Curren, 1935; Lipowski, 1990; Schofield, 1997). Nel riportare e descrivere retrospettivamente quanto esperito in corso di Delirium (come nel sogno), la coscienza dell’Io è presente, a differenza di quanto accade in corso di Delirium e durante l’attività onirica (durante la quale tuttavia, seppur raramente, la coscienza dell’Io appare in qualche modo conservata e il paziente vive come “osservatore partecipe” e allo stesso tempo con una certa capacità critica quanto accade nel sogno), anche in corso di Delirium può accadere, come nel sogno, che il paziente mantenga uno stato di coscienza dell’Io?

Certamente i vissuti del Delirium si caratterizzano per un maggior grado di vividezza rispetto a quelli onirici e, probabilmente, le differenze tra il Delirium e il sogno riguardano i processi che intervengono tra registrazione e rievocazione (ricordi) piuttosto che consistere in differenze reali quanto a esperienze autentiche e originali dell’una e dell’altra condizione (Fleminger, 2002). Il sogno è più simile al Delirium che a qualsiasi altro stato morboso, compreso quello della pre-anestesia, che viene ricordato e riferito come caratterizzato del mantenimento della consapevolezza dell’ambiente circostante. D’altro canto interessante ed in linea con tale dato, è quanto osservato da Cartwright nel 1996 a conclusione di uno studio su volontari sani nei quali veniva indotto il Delirium (della durata di poche ore) mediante la somministrazione di piperidi-benzilato, un agente psicotomimetico ad azione anticolinergica (l’ipoattività colinergica centrale è la via finale comune di svariate cause di Delirium ed è direttamente e indirettamente coinvolta nell’insorgenza delle varie manifestazioni del Delirium: Inouye e Ferrucci, 2006; Hshieh e Coll., 2008). L’autore, analizzando nel 50% dei soggetti il contenuto dei sogni spontanei (riferiti dai pazienti al risveglio provocato durante le fasi di sonno REM nei giorni sia immediatamente precedenti che successivi al Delirium farmaco-indotto) e, nel restante 50%, i ricordi delle esperienze del Delirium stesso, ha osservato come le esperienze del Delirium venivano facilmente incorporate nei sogni di giorni immediatamente successivi alla risoluzione del disturbo stesso. Tali risultati sono in linea con osservazioni precedenti di Wolff e Curran (1935) indicative di come il contenuto dei sogni dei giorni immediatamente precedenti l’insorgenza del disturbo fosse simile a quello delle allucinazioni esperite in corso di Delirium.

Il Delirium, secondo Lipowski (1990), più che un disturbo della coscienza sarebbe da intendersi quale disturbo dello stato di veglia e, quindi, del ritmo sonno-veglia: pertanto opportunamente sarebbe sempre da trattare con un approccio multimodale comprendente strategie di controllo del ritmo sonno-veglia stesso, tra le quali la deprivazione di sonno che nei soggetti anziani ospedalizzati ridurrebbe di un terzo la frequenza del Delirium. Quanto al problema della possibilità della descrivibilità o meno “obiettiva” dell’esperienze del Delirium nella situazione “hic et nunc” e, quindi, dell’attendibilità o meno del resoconto “a posteriori” dell’esperienza stessa del Delirium, appare utile considerare quanto riportato da Crammer (2002), uno psichiatra settantanovenne, circa la sua personale esperienza di Delirium (da insufficienza renale), a cui era andato incontro e che poi ha descritto a distanza di quattro giorni dalla risoluzione del disturbo stesso. L’autore, che riferisce di essere stato “…completamente privo della consapevolezza del trascorre del tempo, della capacità di attenzione, della presenza di infermieri, di medici, dei trasferimenti di corsia, ecc.”, ricorda brevi episodi (della durata di circa 5 minuti) durante i quali conservava la consapevolezza e il ricordo di contatti umani (e di idee in parte errate) circa le proprie condizioni di salute.

 

BIBLIOGRAFIA

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Wolff H. G., Curran D. “Nature of delirium and allied states: the dysergastic reaction”. Arch Neurol Psychiatr, 33: 1175-1215, 1935


 

 

 

 

 

 

 

 


ATTI DEL XXXVI CONGRESSO NAZIONALE
DELLA SOCIETA’ ITALIANA DI PSICHIATRIA
( Milano, 21 - 26 ottobre 1985 )

Comunicazione presentata da:

Giacomini G.G.*, Jorizzo V.G.** ( SIMPSI – Società Italiana Medici Psicopatologi e Psicoterapeuti )

FORMAZIONE PSICOPATOLOGICA DELLO PSICOTERAPEUTA PROFESSIONALE
E RIFORMA DELLA FACOLTA’ DI MEDICINA

 Psicoterapia professionale e cultura medica

E’ oggi più che mai urgente inquadrare la professione dello psicoterapeuta e definire in termini non equivoci i suoi rapporti con la medicina, la psicopatologia, la psicologia della personalità e le scienze psicopedagogiche. Questa esigenza è tanto più avvertita, in quanto, in ragione degli aspetti ambigui e problematici che tuttora presenta, la psicoterapia è divenuta oggetto, negli ultimi tempi, di progetti di legge che tendono a misconoscerne il fondamento culturale medico. Da ciò la necessità di una ricerca rivolta a chiarire il significato della psicoterapia attraverso un’adeguata analisi dei suoi fondamenti storici, culturali ed epistemologici. Già in altre sedi abbiamo sottolineato come le ambiguità che la psicoterapia, ancor oggi, presenta dal punto di vista professionale, siano da attribuirsi, soprattutto, alla perdurante incertezza della sua costituzione teoretica e metodologica. Questa incertezza si riflette anche nella grande dispersività delle scuole di psicoterapia e dei loro orientamenti didattici. Non è dubbio che la psicoterapia, dal punto di vista storico, sia nata, sin dalle sue prime origini, nell’ambito del rapporto medico-paziente e della cultura ad esso collegata. Tuttavia, con l’età moderna, parallelamente al costituirsi ed all’evolversi delle scienze della natura, abbiamo assistito ad una svalutazione e ad una sostanziale misconoscimento dell’importanza delle problematiche psicoterapeutiche e psicopedagogiche inerenti al rapporto medico-paziente. Noi abbiamo così acquisito una sistematica istituzionalizzazione didattica, nelle Facoltà di Medicina, delle discipline biomediche, in quanto fondate sulle metodologie naturalistiche, inerenti

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* Direttore scientifico-didattico dell’Istituto per le Scienze Psicologiche e la Psicoterapia Sistematica di Genova - CESAD - Centro Studi e Formazione per l’Analisi Dialettica. Presidente della Società Italiana Medici Psicopatologi e Psicoterapeuti ( SIMPSI )

** Coordinatore del Centro di Ricerche per le Scienze Psicomediche della SIMPSI

alla fisica, alla chimica, alla biologia. Viceversa, per quanto riguarda le discipline psicomediche, psicopatologiche e psicoterapeutiche, inerenti alle problematiche del rapporto interpersonale medico-paziente, noi non troviamo nella Facoltà di Medicina un piano di studi che, dal punto di vista metodico e sistematico, sia paragonabile a quello predisposto per le discipline biomediche.

Psichiatria, psicopatologia, psicologia, psicoterapia e formazione accademica del medico 

In effetti, noi non possiamo ignorare come la Psichiatria e la Psicologia, uniche discipline cui, negli attuali programmi didattici universitari, dovrebbe spettare il compito di una formazione psicomedica, non siano ancora pervenute ad una chiara definizione dei loro presupposti epistemologici, per quanto concerne la problematica dialogica del rapporto medico-paziente. Quando noi, per esempio, consideriamo la psichiatria clinica dal punto di vista storico, possiamo facilmente verificare come la sua cultura tragga origine dall’ideale naturalistico e neurologistico, che concepisce i fatti psichici come un derivato diretto dei processi neurofisiologici. In questa prospettiva (tipicamente adottata da autori come C. Wernicke ed E. Kraepelin), qualsiasi quadro clinico psicopatologico dovrebbe considerarsi, senza eccezioni, come la conseguenza di cause anatomopatologiche e fisiopatologiche, che rappresenterebbero il fondamento di ogni malattia mentale. Allo stesso modo, per quanto concerne la Psicologia accademica, le sue origini storiche coincidono con l’ideale programmatico inaugurato esplicitamente dal Wundt, che intende assegnare alle conoscenze psicologiche lo stesso statuto metodologico delle scienze naturali. Da tale base culturale, nascono la Psicologia sperimentale, la Psicologia fisiologica, la Psicofisica, la Psicometria, la Neuropsicologia, la Scienza del comportamento, ecc.; tutte discipline che intenderebbero ridurre i fenomeni psichici ad un substrato puramente fisico-biologico. D’altra parte, noi sappiamo come tanto la Psichiatria clinica, quanto la Psicologia accademica, abbiano avvertito, negli ultimi decenni, la necessità di integrare la loro originaria cultura naturalistica con i contributi della cultura psicoterapeutica, che assume una prospettiva metodologica di ordine dialogico, non riducibile a quella del naturalismo. La metodologia dialogica, in effetti, trova il suo fondamento, esplicito od implicito, nella dialettica dell’interiorità, che la conoscenza naturalistica aprioristicamente esclude, in quanto fondata sul metodo dell’esteriorità estensiva. Da ciò deriva la necessità, per il medico consapevole dei suoi compiti psicoterapeutici, di una formazione culturale propedeutica, che lo renda edotto della specificità delle metodiche dialettiche, pertinenti all’interiorità personologica del paziente, rispetto alle metodiche naturalistiche, per le quali il paziente viene inquadrato come un puro organismo fisico, prescindendo da ogni problematica interiore. 

Psicoterapia, problematica del patologico, rapporto medico-paziente. 

Noi non possiamo oggi più oltre ignorare i rischi di una impostazione didattica unilaterale che, riducendo la problematica della malattia alla dimensione puramente naturalistica, escluda dai compiti professionali del medico qualsiasi interesse per l’interiorità psicologica del paziente, che viene così riguardato come puro sistema fisico. Risulta, pertanto, inderogabile che, sin dagli inizi della sua formazione universitaria, debba essere promossa nel futuro medico la consapevolezza che i suoi compiti clinici e terapeutici non possono esaurirsi su un piano puramente naturalistico, perché la fenomenologia del patologico chiama in causa non solo la dimensione somatica, ma anche tutta la complessa problematica psicologica del rapporto interpersonale medico-paziente, che richiede l’applicazione di un metodo dialogico e dialettico, ben diverso da quello naturalistico.In questo senso, la psicoterapia, nella pratica medica, non dovrebbe pertanto essere considerata come un intervento fortuito, accessorio o collaterale, né come una prestazione di ordine puramente specialistico, bensì come una forma di assistenza inseparabile da qualsiasi atto medico, comunque concepito o realizzato. A questo riguardo, non può apparire casuale che la psicoterapia, dal punto di vista storico e culturale, sia nata sul piano della pratica medica e che medici siano stati tutti i più significativi maestri fondatori delle scuole della psicoterapia contemporanea. Non è, dunque, dubitabile che alla Facoltà di Medicina siano da attribuirsi legittimamente tutti i titoli di ordine culturale, clinico e storico, per l’istituzionalizzazione della didattica psicoterapeutica. E’ da ritenersi pertanto che, nel quadro nella riforma in atto della Facoltà di Medicina, debba obbligatoriamente trovare posto un piano di studi organico, che garantisca al futuro del medico un’adeguata formazione non solo naturalistica e biologica, ma anche psicologica, psicopatologica e psicoterapeutica. A questo riguardo, occorrerà rilevare come, negli attuali piani di studio della Facoltà di Medicina, materie come Psicologia, Psicopatologia, Psichiatria o Psicoterapia, costituiscano autentiche presenze fortuite e del tutto estranee rispetto ad un programma di insegnamento la cui metodica è esclusivamente biologica e naturalistica. Ciò che occorre al medico, come professionista pienamente consapevole dei propri compiti e delle proprie competenze, è peraltro l’acquisizione di una coscienza metodologica integrata, che lo renda edotto della necessità di conoscere teoricamente e di applicare clinicamente metodologie di ordine non solo biologico e naturalistico, ma anche psicologico, psicopatologic e psicoterapeutico. 

Istituzionalizzazione della didattica psicopatologica e psicoterapeutica del medico e riforma della Facoltà di Medicina. 

Appare dunque necessario che la didattica universitaria per la formazione psicopatologica e psicoterapeutica del Medico superi la sua attuale rapsodicità, per assumere i caratteri di un vero e proprio programma sistematico di formazione psicomedica, da affiancarsi agli attuali programmi di formazione biomedica. L’istituzione di un tale programma di formazione apparirà tanto più giustificato quanto si consideri che, nel contesto culturale e storico della Medicina, la Psicoterapia presenta una sua ben precisa individuazione di ordine epistemologico, psicopatologico, didattico e clinico, che la rende metodicamente autonoma rispetto alla Psicologia ed alla Psichiatria accademiche, oltre che a tutte le altre discipline biologiche e naturalistiche. Sembra dunque ovvio che la Psicoterapia, come corpo dottrinario metodologicamente autonomo, trovi una sua specifica traduzione didattica, articolata e sistematica, nei programmi universitari di istruzione e formazione del medico. E’ da ritenersi, inoltre, necessario, che la formazione psicoterapeutica del medico avvenga parallelamente all’insegnamento biologico e naturalistico, al fine di evitare quella vera e propria crisi di identità scientifica e professionale che ogni medico ben conosce quando, al termine dei suoi studi universitari, affronta direttamente il rapporto interpersonale col paziente. In questo senso, si richiede che, analogamente a quanto avviene per il piano di studi biomedici, anche il piano di studi psicomedici sia ripartito in un biennio propedeutico, un biennio speciale ed un biennio clinico. Nel biennio propedeutico dovrebbero trovare posto materie come Psicologia teoretica, Epistemologia generale, Psicologia sistematica, Teoria della personalità, Storia della psicologia, Psicopatologia generale, Psicopedagogia, Psicologia del mito, Psicologia del linguaggio, ecc. Nei due bienni successivi (speciale e clinico), dovrebbero essere presenti materie come Psicopatologia speciale, Epistemologia generale della psicoterapia, Psicopatologia clinica e psicodiagnostica, Psicotecnica, Scuole di psicoterapia e sistematica psicoterapeutica, Psiconeuroendocrinologia, Storia della psichiatria, Psicologia della storia, Psicologia sociale, Psicologia delle religioni, Psicologia dell’arte, ecc.

E’ ovvio che qualora lo studente optasse per un’impostazione prevalentemente biologico-naturalistica delle sue future attività scientifiche e/o professionali, avrebbe l’obbligo di includere nel suo piano di studio personale soltanto le materie psicomediche fondamentali, mentre viceversa, lo studente che intendesse scegliere una impostazione psicomedica, dovrebbe avere identiche obbligazioni per quanto concerne le materie biomediche. Non pare contestabile che un’autentica riforma della Facoltà di Medicina possa e debba fondarsi soltanto su una didattica che risponda all’esigenza di una concreta integrazione della formazione metodica del medico, secondo la duplice dimensione biologico-naturalistica e psicologico-umanistica. 

Ruolo delle istituzioni pubbliche e delle istituzioni private, nella formazione dello psicoterapeuta professionale specializzato. 

E’ evidente, d’altra parte, che un piano di studi psicomedici così ordinato, per quanto validamente costituito sul piano teoretico-culturale, non potrebbe presumere di esaurire tutti gli aspetti della didattica psicoterapeutica, in relazione all’esigenza di una formazione professionale specializzata. In effetti, noi non possiamo ignorare come, per la formazione specialistica dello psicoterapeuta, sia richiesto un corso differenziato di tirocinio, sia propedeutico che clinico, le cui caratteristiche dipendono dagli specifici orientamenti psicopatologici, didattici ed epistemologici delle diverse scuole di psicoterapia. Considerata la grande varietà dei sistemi dottrinari e delle metodiche psicopatologiche caratterizzanti le diverse scuole (la cui specificità è peraltro essenziale per garantire la coerenza, la sistematicità e l’efficienza di un intervento psicoterapeutico professionale specializzato), non è dubbio che i compiti di una didattica psicomedica nelle istituzioni universitarie non potrebbero andare al di là di una formazione di ordine culturale propedeutico, mentre la funzione di una formazione specialistica (soprattutto per quanto concerne i tirocini, sia propedeutici, che clinici), dovrebbe essere assegnata a scuole private qualificate secondo ben precisi criteri clinici, didattici ed epistemologici. La formazione propedeutica universitaria assumerebbe, dunque, in questa prospettiva, un’importanza fondamentale, sia per rendere il futuro medico consapevole delle problematiche e dei compiti psicoterapeutici connessi alla sua professione, sia per l’acquisizione di una matura coscienza critica, tale da consentirgli un motivato orientamento verso l’eventuale scelta di una specifica scuola privata, qualora aspirasse a conseguire una qualificazione specialistica nel campo della psicoterapia professionale. 

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